幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓和肺栓塞，發(fā)病率高，在美國，每年新增病例約達 30 萬(wàn)至 60 萬(wàn)。VTE 患者復發(fā)血栓栓塞事件率較高，5 年復發(fā)率可超過(guò) 20%-25%,抗凝治療是 VTE 的主要治療。對于長(cháng)期抗凝患者，嚴重出血風(fēng)險可能高于 3%.因此，VTE 二級預防中應謹慎考慮抗凝藥的選擇和抗凝持續時(shí)間。

    近期，紐約大學(xué)醫學(xué)院的 Smilowitz 博士等在 Circulation 雜志上報道了一例右股靜脈血栓病例，以此探討了 VTE 抗凝治療中藥物和時(shí)間點(diǎn)選擇的問(wèn)題。

    患者，女，68 歲，因“右下肢疼痛、腫脹 3 天”入院，既往有高血壓、高血脂和憩室炎，無(wú)出血或血栓栓塞病史。入院下肢靜脈超聲檢查提示右股靜脈血栓，予依諾肝素橋接治療后華法林抗凝治療，出院后 3 個(gè)月內 INR 維持在 2-3 之間。對于該患者，抗凝治療需要持續多久，如何最小化靜脈血栓栓塞復發(fā)風(fēng)險？

    VTE 傳統治療包括肝素或低分子肝素橋接治療后維生素 K 拮抗劑口服抗凝治療。近年來(lái)研究表明，新型口服抗凝藥（包括利伐沙班、阿哌沙班和達比加群）作為起始抗凝藥物在預防 VTE 復發(fā)中不劣于華法林。

    初發(fā) VTE 抗凝治療的最佳持續時(shí)間尚不明確。DAPT 研究表明，6 個(gè)月維生素 K 拮抗劑抗凝治療與 6 周相比顯著(zhù)減少 VTE 復發(fā)，而另外一項隨機試驗表明，對于初發(fā)近端深靜脈血栓或肺栓塞患者，3 個(gè)月維生素 K 拮抗劑治療與 6 個(gè)月相比 VTE 復發(fā)事件相當，出血事件亦無(wú)差異。因此，指南推薦初發(fā) VTE 患者至少抗凝 3 個(gè)月。

    一、維生素 K 拮抗劑

    LAFIT 研究

    研究納入 162 名初發(fā) VTE 患者，完成 3 個(gè)月抗凝治療后分為華法林組（目標 INR2-3）和安慰劑組繼續治療 24 個(gè)月。研究表明華法林組 VTE 復發(fā)率顯著(zhù)降低，但嚴重出血和總出血事件顯著(zhù)增加。

    WODIT 研究

    研究納入近端深靜脈血栓患者，完成 3 個(gè)月華法林抗凝后停用華法林或繼續服用 9 個(gè)月。研究表明繼續服用華法林患者在 9 個(gè)月時(shí) VTE 復發(fā)率顯著(zhù)低于停用患者，但 2 年后 VTE 復發(fā)率相似。

    PREVENT 研究

    研究納入 508 名特發(fā)性 VTE 患者，分為低強度華法林組（INR1.5-2.0）和安慰劑組治療 6.5 個(gè)月。中位隨訪(fǎng) 2.1 年結果表明低強度華法林組 VTE 復發(fā)率顯著(zhù)降低，且不增加嚴重出血年度風(fēng)險。

    ELATE 研究

    研究納入 738 名 VTE 患者，完成至少 3 個(gè)月抗凝治療后隨機分為低強度華法林組（INR1.5-1.9）和常規強度華法林組（INR2.0-3.0）。結果表明低強度華法林組 VTE 復發(fā)率較常規強度組顯著(zhù)增加，而嚴重出血或死亡率無(wú)明顯差異。

    二、新型口服抗凝藥

    RE-MEDY 研究

    研究納入 2856 名 VTE 患者，完成 3-12 個(gè)月抗凝治療后隨機分為繼續達比加群治療組（150mg,2/ 日）或華法林組（INR2.0-3.0），持續至 36 個(gè)月。研究表明達比加群在預防 VTE 復發(fā)或致命性 VTE 方面不劣于華法林，盡管顯著(zhù)減少臨床相關(guān)出血，但達比加群增加急性冠脈事件。

    RE-SONATE 研究

    研究納入 1343 名 VTE 患者，隨機分為達比加群組（150mg,2/ 日）和安慰劑組。結果表明延長(cháng)達比加群治療至 18 個(gè)月顯著(zhù)減少 VTE 復發(fā)率，但增加嚴重出血或臨床相關(guān)非嚴重出血。

    AMPLIFY-EXT 研究

    研究將完成 6-12 個(gè)月抗凝治療的 VTE 患者隨機分為阿哌沙班 2.5mg,2/ 日或阿哌沙班 5mg,2/ 日或安慰劑組，并持續 12 個(gè)月。結果表明兩種劑量阿哌沙班均顯著(zhù)減少 VTE 復發(fā)或 VTE 相關(guān)死亡，而且兩種劑量阿哌沙班與安慰劑相比均不增加臨床相關(guān)出血。

    EINSTEIN-EXT 研究

    研究將完成 3,6 或 12 個(gè)月起始抗凝治療的 VTE 患者分為利伐沙班，20mg/ 日組和安慰劑組，并持續 6 或 12 個(gè)月。研究表明阿哌沙班組 VTE 復發(fā)率顯著(zhù)低于安慰劑組，但出血顯著(zhù)增加，對全因死亡率無(wú)影響。

    三、抗血小板治療

    WARFASA 研究

    研究將 403 名完成 6-18 個(gè)月口服抗凝藥治療的 VTE 患者分為阿司匹林 100mg,1/ 日組和安慰劑組。研究表明，2 年后阿司匹林顯著(zhù)降低 VTE 復發(fā)率，而兩組出血無(wú)明顯差異。

    **RE 研究

    研究將 822 名完成抗凝治療的初發(fā) VTE 患者分為阿司匹林 100mg,1/ 日或安慰劑組，持續時(shí)間 4 年。結果表明阿司匹林并不顯著(zhù)降低 VTE 復發(fā)率，但減少 VTE 復發(fā)、心梗、卒中、嚴重出血和死亡組成的復合終點(diǎn)，另外，阿司匹林不增加出血風(fēng)險。

    針對 WARFASA 研究和 **RE 研究的**研究表明阿司匹林顯著(zhù)減少 VTE 復發(fā)和主要血管事件，但增加臨床相關(guān)出血事件（無(wú)統計學(xué)意義）。阿司匹林便宜、給藥方便、安全性高，雖然在 VTE 二級預防中有效性不如抗凝藥物，但對于 VTE 復發(fā)低危或服用全量抗凝藥出血風(fēng)險顯著(zhù)增加的患者，或許可以考慮延長(cháng)阿司匹林治療。

    4. 未知領(lǐng)域

    盡管針對 VTE 二級預防的臨床試驗表明了長(cháng)期抗凝帶來(lái)的獲益，但目前尚無(wú)關(guān)于優(yōu)先選擇何種藥物降低 VTE 復發(fā)率且最小化出血風(fēng)險的共識。因此，我們需要頭對頭比較阿司匹林與華法林以及其他新型口服抗凝藥與華法林的臨床研究。

    一項針對瑞舒伐他汀的大型隨機對照試驗表明他汀顯著(zhù)降低初發(fā)癥狀性 VTE 風(fēng)險，但還需要在 VTE 二級預防試驗中進(jìn)一步驗證。

    那么如何識別 VTE 復發(fā)高危患者？

    VTE 復發(fā)危險因素包括男性、老年、特發(fā)性 VTE/ 無(wú)暫時(shí)性危險因素（例如臥床、手術(shù)、創(chuàng )傷、懷孕、口服避孕藥和激素替代治療等）、多發(fā)性 VTE、初發(fā) VTE 部位（肺栓塞 > 近端深靜脈血栓 > 遠端深靜脈血栓）、停用口服抗凝藥后 D- 二聚體異常、持續激素治療、惡性腫瘤以及血栓形成傾向等。

    根據 VTE 復發(fā)風(fēng)險決定抗凝藥物類(lèi)型及持續時(shí)間時(shí)必須權衡出血風(fēng)險，出血風(fēng)險包括老年、高強度抗凝、既往有出血病史、肝腎功損傷以及聯(lián)用影響止血的藥物等。

    目前，華法林、利伐沙班、阿哌沙班和達比加群均已被美國 FDA 批準用于預防 VTE 復發(fā)的延續性治療。所有初發(fā) VTE 患者至少接受 3 至 6 個(gè)月的抗凝治療，但后續治療持續時(shí)間應個(gè)體化。對于 VTE 復發(fā)高危患者，延長(cháng)抗凝治療獲益或許是最大的，當然也要考慮經(jīng)濟和患者偏好等方面因素。低劑量阿司匹林或許是 VTE 復發(fā)低危患者或出血高危患者的優(yōu)選策略。

    總而言之，達到最佳臨床預后取決于準確的危險分層，全面考慮出血和血栓風(fēng)險以及個(gè)體化選擇抗凝藥物和抗凝持續時(shí)間。

    最后，回到最初的病例，針對該患者，推薦延長(cháng)抗凝治療時(shí)間，但由于患者擔心長(cháng)期治療帶來(lái)的出血風(fēng)險，要求停用抗凝藥物。因此，啟動(dòng)低劑量阿司匹林治療，后無(wú) VTE 事件發(fā)生。