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    【編者按】2014 年，針對急性冠脈綜合征（ACS）病理生理學(xué)，早期診斷，預后以及急性期和長(cháng)期治療等方面的研究均取得一定進(jìn)展，本篇綜述主要回顧上述幾個(gè)方面的進(jìn)展，并對未來(lái)研究方向進(jìn)行展望。

    1.ACS 病理生理學(xué)研究進(jìn)展

    斑塊破裂，斑塊侵蝕和冠脈循環(huán)功能性改變均參與 ACS 發(fā)生發(fā)展。研究表明這三種不同機制與不同生物標志物水平有關(guān)。斑塊破裂患者 C 反應蛋白水平顯著(zhù)上升，而斑塊侵蝕患者髓過(guò)氧化物酶水平較高，另外，犯罪斑塊無(wú)裂縫或侵蝕的患者胱抑素 C 水平較高。通過(guò)生物標志物識別不同發(fā)病機制或許有助于個(gè)體化治療。

    至于炎癥在 ACS 中的作用，研究證實(shí)固有免疫在冠脈不穩定性中的重要作用。冠脈血栓中調節性 T 細胞（Treg）增加，可能作為一種局部代償機制緩解炎癥反應，因此，通過(guò)免疫治療增強抗原特異性 Treg 從而消除血管炎癥或許具有較好的治療前景。

    冠脈循環(huán)功能改變方面，研究發(fā)現血管痙攣性心絞痛患者循環(huán)白細胞 Rho 激酶活性與乙酰膽堿誘導的冠脈收縮嚴重程度存在顯著(zhù)相關(guān)性，意味著(zhù) Rho 激酶或許是這部分患者發(fā)生心絞痛的潛在生物標志物。該研究還證實(shí)冠脈痙攣是由平滑肌細胞功能障礙而非內皮細胞障礙引起的。

    2.ACS 早期診斷研究進(jìn)展

    研究表明，聯(lián)合和肽素和高敏肌鈣蛋白制定治療策略與標準治療策略相比，縮短急診室留觀(guān)時(shí)間，提高急診室轉出率，但主要心血管事件發(fā)生率相似。因此，聯(lián)合測量這兩種指標或成為排除 ACS 經(jīng)濟有效的方法。

    在鑒別 Takotsubo 心肌病（應激性心肌病）和急性 ST 段抬高型心梗及健康人群方面，miR-1,miR-16,miR-26a 和 miR-133a 等起著(zhù)重要作用。另外，應激和壓抑相關(guān) miRNAs 顯著(zhù)上調意味著(zhù) Takotsubo 心肌病與神經(jīng)精神障礙存在密切關(guān)系。

    3.ACS 危險分層

    研究表明非阻塞性冠脈疾病 ACS 患者 1 年死亡率顯著(zhù)高于阻塞性冠脈疾病 ACS 患者，主要死因為非心臟性死亡，而阻塞性冠脈疾病 ACS 患者再發(fā)心梗和無(wú)計劃血運重建顯著(zhù)增加，該研究強調了針對非阻塞性冠脈疾病 ACS 患者仔細預后評估的必要性，因為這部分患者預后較之前預期的更為糟糕。

    睡眠呼吸暫停導致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，血管炎癥和心肌氧化應激可能惡化梗死和缺血心肌，影響心肌修復，因此，睡眠呼吸暫停可能與心梗后心臟重塑有緊密聯(lián)系。研究表明睡眠呼吸暫停急性心梗患者存活心肌減少，梗死面積增大，左室射血分數降低，研究認為應該在急性心梗后早期診斷并治療睡眠呼吸暫停。

    生物標志物作為危險分層依據方面，研究表明肌鈣蛋白、NT-proBNP 和生長(cháng)分化因子 15（GDF15）是非侵入性治療患者缺血預后的強有力預測因子，后兩者也是侵入性治療的預后預測因子。

    至于新的生物標志物，proenkefalin,一種腦啡肽的穩定分析物，是急性心梗患者主要心血管事件、死亡、心衰以及再發(fā)心梗的預測因子。Proenkefalin 校正的 GRACE 評分顯著(zhù)改善總凈再分類(lèi)。Proenkefalin 與不良預后之間的聯(lián)系可能反映了腦啡肽病理生理活動(dòng)與不良事件的直接聯(lián)系，而該內源性**樣物質(zhì)也可能用于臨床急性心梗危險分層。

    另外，和肽素，腎上腺髓質(zhì)中段肽（MR-proADM）和心房鈉肽前提中段肽（MR-proANP）等均與非 ST 段抬高型心肌梗死患者 1 年心血管死亡或心衰風(fēng)險相關(guān)。

    4. 抗血小板和抗凝治療

    PLATO 研究

    研究表明替格瑞洛在降低非 ST 段抬高型心肌梗死缺血事件和總死亡率方面優(yōu)于氯吡格雷，且安全有效性無(wú)性別差異。另外新的研究發(fā)現表明替格瑞洛抑制紅細胞腺苷攝取，這可能部分解釋其舒張血管和減小梗死面積的多效性。

    ATLANTIC 研究

    研究表明，對于 ST 抬高型心肌梗死患者，院前給予替格瑞洛與院內給予相比，不改善再灌注，但減少支架內血栓。

    SWEDEHEART 研究和 DAPT 研究

    針對植入藥物洗脫支架 ACS 患者最佳抗血小板持續時(shí)間一直懸而未決。SWEDEHEART 研究表明雙聯(lián)抗血小板治療少于 3 個(gè)月增加死亡、卒中或再發(fā)心梗風(fēng)險，而 DAPT 研究表明良好耐受 1 年雙抗治療的患者延長(cháng)雙抗至 30 個(gè)月減少支架內血栓和心肌梗死，但延長(cháng)治療增加死亡和出血并發(fā)癥。這些結果可能無(wú)法改善現行 ACS 雙抗治療持續時(shí)間指南推薦。

    HORIZONS-AMI 研究和 HEAT-PCI 研究

    HORIZONS-AMI 研究表明，單用比伐盧定與肝素聯(lián)合 GPIIb/IIIa 拮抗劑相比，顯著(zhù)降低直接 PCI 患者出血和 30 天死亡率。而 HEAT-PCI 研究結果與之相反，該研究表明肝素較比伐盧定缺血事件更少，而比伐盧定不減少出血并發(fā)癥。

    EUROMAX 研究

    研究表明擬行直接 PCI 患者轉運途中應用比伐盧定（應急聯(lián)合使用 GPIIb/IIIa 抑制劑比例少于 10%）與肝素常規聯(lián)合 GPIIb/IIIa 拮抗劑或應急情況下聯(lián)合 GPIIb/IIIa 抑制劑相比，增加急性期支架內血栓，但顯著(zhù)減少出血并發(fā)癥。比伐盧定出血和支架內血栓風(fēng)險似乎很大程度上取決于是否同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 拮抗劑。

    5. 再灌注和血運重建

    STREAM 研究

    盡管近幾年急診室至血管開(kāi)通時(shí)間明顯縮短，但院內死亡率似乎并未降低。因此，院前溶栓可能降低死亡率，但 STREAM 研究表明，STEMI 發(fā)病 1 小時(shí)內無(wú)法 PCI 的患者，早期（3 小時(shí)內）溶栓藥物治療與直接 PCI 相比，1 年死亡率基本相同。

    MINAP 研究

    研究發(fā)現年老患者趨于更多的較少接受二級預防藥物（包括阿司匹林，ACEI 和他汀）和強化管理（NSTEMI 和 STEMI）。另外，年齡 85 歲及以上患者和 18-65 歲患者接受再灌注治療比例分別為 55% 和 84%.對于所有年齡段而言，不接受強化管理與不良預后有關(guān)。因此，亟需改善老年 ACS 患者的標準化護理。

    再灌注治療不均衡性除了表現在年齡上，還涉及地域。一項橫斷面研究表明在 37 個(gè)歐洲國家，行直接 PCI 的 STEMI 患者數從 23/ 百萬(wàn)居住人口至 884/ 百萬(wàn)居住人口不等。東歐和南歐國家不接受任何再灌注治療的 STEMI 患者數目明顯較多。

    FAMOUS-NSTEMI 研究

    眾所周知，冠脈血運重建可使高危 NSTEMI 患者獲益，血運重建患者選擇往往基于患者的臨床特征，心電圖和高敏肌鈣蛋白等生物標志物。一項研究表明運用血流儲備分數（FFR）指導血運重建顯著(zhù)減少急性期和 1 年血運重建率，但不影響臨床預后或生活質(zhì)量。

    6. 長(cháng)期預后

    降脂治療：IMPROVE-IT 研究

    他汀是 ACS 二級預防標準治療，IMPROVE-IT 研究進(jìn)一步驗證了低密度脂蛋白“越低越好”的概念。該研究 7 年隨訪(fǎng)結果表明辛伐他汀 40mg 聯(lián)合依折麥布 10mg 與單獨辛伐他汀 40mg 相比，臨床獲益（缺血性事件減少）進(jìn)一步增加。隨訪(fǎng)期間，聯(lián)合治療組患者平均 LDL 水平為 53mg/dl,且依折麥布耐受性良好。

    抗炎治療

    抗炎藥物是否進(jìn)一步改善 ACS 長(cháng)期預后尚未得到證實(shí)，2014 年發(fā)表的兩項研究表明 darapladib 和 varespladib（分別為脂蛋白磷脂酶 A2 和游離磷脂酶 A2 抑制劑）均未能使 ACS 獲益，目前仍有大量抑制炎癥藥物研究正在進(jìn)行中，例如 losmapimod（p38MAPK 抑制劑）和秋水仙堿等。類(lèi)似的，針對高密度脂蛋白的研究也正在開(kāi)展中。

    地區差異

    另外一項采用標準化國家注冊數據，比較英國和瑞典地區 ACS 后臨床結局的研究表明，兩國在β受體阻滯劑使用和直接 PCI 實(shí)施方面存在重要差異，英國地區 30 天死亡率較瑞典地區高出 37%.采用標準化注冊數據比較國內不同地區以及國家之間臨床預后有助于改善醫療保健。

    7. 展望

    ACS 仍是冠脈粥樣硬化首要臨床表現，無(wú)疑是未來(lái)研究的關(guān)鍵主題。過(guò)去 1 年，我們在 ACS 病理生理學(xué)、診斷和治療方面的理解取得了重大進(jìn)取，但還有很多患者無(wú)法從中獲益。

    未來(lái)，我們應該進(jìn)一步建立健全院外急救組織，進(jìn)一步研究 ACS 病生機制，生物標志物和危險因素，探索抗炎治療效果和最佳抗栓治療持續時(shí)間，制定更為個(gè)體化，更安全有效的治療方案。另外，我們還需要優(yōu)化 ACS 急慢性期抗栓策略。未來(lái) ACS 指南也必須綜合通過(guò)電子健康記錄獲取的比較療效研究數據。