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     美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )（ASCO）日前發(fā)布了三部新指南，分別涉及癌癥患者的疲乏、焦慮與抑郁，以及化療誘發(fā)性外周神經(jīng)病變。

    對于疲乏，新指南強調定期篩查，對可治療的相關(guān)因素進(jìn)行干預，采取諸如鍛煉和認知行為治療等非藥物干預，以及對部分患者考慮使用精神**。對于抑郁和焦慮，新指南沒(méi)有推薦優(yōu)選藥物或方案，而是強調通過(guò)定期篩查識別高危患者，以及仔細考慮治療。新指南推薦采用度洛西汀治療化療誘發(fā)性外周神經(jīng)病變。

    按照ASCO的說(shuō)法，這些新指南是一系列存活者治療指南的第一批。ASCO指出，2022年美國的癌癥幸存者預計將達到1800萬(wàn)人，比2012年增加近400萬(wàn)人，在此背景下，對后期治療和癌癥相關(guān)效應的管理正變得日益重要。

    ASCO的焦慮與抑郁指南（doi: 10.1200/JCO.2013.52.4611）在很大程度上源于一部泛加拿大實(shí)踐指南。在存活者疲乏指南中（doi: 10.1200/JCO.2013.53.4495），ASCO綜合了來(lái)自泛加拿大指南和國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）指南的建議。ASCO針對化療誘發(fā)性外周神經(jīng)病變（CIPN）的指南則是原創(chuàng )的（doi: 10.1200/JCO.2013.54.0914）。

    這部CIPN指南的基礎是對48項旨在預防或緩解CIPN的隨機對照干預試驗的綜述。指南作者指出，CIPN與其他類(lèi)型的神經(jīng)病變疼痛在病理生理學(xué)和癥候學(xué)等方面存在差異。在接受多種藥物治療的患者中，近40%患有CIPN.新指南未推薦任何藥物用于預防CIPN,并且反對將多種治療其他類(lèi)型神經(jīng)病變疼痛的藥物用于確診CIPN的治療，包括乙酰左旋肉堿、氨磷汀、阿米替林、尼莫地平和維生素E.盡管“有數據支持其潛在獲益”,但文拉法辛在兩種情況下均未獲推薦，指南作者表示還需要更多證據。“確定可預防和/或治療CIPN的新藥至關(guān)重要。”

    僅有度洛西汀（也用于治療糖尿病性神經(jīng)病變）被推薦用于CIPN的治療。根據新指南，度洛西汀可能對奧沙利鉑誘發(fā)性（而非紫杉醇誘發(fā)性）痛性神經(jīng)病變更有效，這一點(diǎn)還有待更多研究的證實(shí)。

    盡管證據有限，ASCO還是提出了另外三種可以嘗試的CIPN治療選擇：一種三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，例如去甲替林；加巴噴丁或普瑞巴林；以及一種含有巴氯芬、鹽酸阿米替林和**的復合局部用凝膠。但是指南作者并未提出正式的藥物選擇建議，指出獲益尚不明確。

    疲乏指南提議在抗癌治療后開(kāi)展系統的體育鍛煉，并推薦認知行為治療和其他社會(huì )心理干預。瑜伽和其他身心干預得到了新指南的支持，興奮性覺(jué)醒藥物**和**則獲得了謹慎推薦，即需要注意到?jīng)]有充分證據支持將這類(lèi)藥物用于已完成治療且沒(méi)有腫瘤的患者。

    焦慮與抑郁指南強調，所有癌癥患者和已完成治療的患者均應全程定期接受抑郁和焦慮癥狀評估。

    CIPN指南有4名作者（Robert Dworkin、Bryan Schneider、Ellen M. Lavoie Smith和Charles L. Loprinzi）披露稱(chēng)接受了由生物醫藥或制藥公司提供的酬金或研究資助。在疲乏指南的作者中，Carmelita P. Escalante、Patricia A. Ganz、Gary Lyman和Paul Jacobsen披露了所獲得的研究支持。抑郁與焦慮指南的作者均無(wú)利益沖突披露。

    專(zhuān)家點(diǎn)評：尚無(wú)預防或緩解癥狀的有效方法，但勾勒出了已知的領(lǐng)域ASCO發(fā)布了三部與存活者治療相關(guān)的新指南，涉及癌癥患者的焦慮與抑郁癥狀、癌癥相關(guān)性疲乏，以及化療誘發(fā)性神經(jīng)病變的預防和/或治療。

    關(guān)于焦慮和抑郁的處理，ASCO并未從頭做起，而是借鑒了關(guān)于癌癥患者社會(huì )心理應激篩查、評價(jià)和治療的泛加拿大實(shí)踐指南，后者建議在治療中和治療后對患者進(jìn)行抑郁和焦慮癥狀的評估。ASCO還建議醫務(wù)人員找到可用于處理這些障礙的資源。鑒于患者常常不依從針對抑郁和焦慮癥狀的隨訪(fǎng)建議，指南還建議常規對患者進(jìn)行再評估。

    在疲乏指南中，ASCO也選擇了以既有的泛加拿大指南為依據，并以?xún)刹縉CCN臨床實(shí)踐指南作為補充。新指南建議醫務(wù)人員間斷性評估患者的疲乏情況，以及通過(guò)合理的病史采集和物理檢查了解疲乏的原因。關(guān)于癌癥相關(guān)性疲乏的治療（假定疼痛、抑郁和睡眠紊亂等其他導致疲乏的因素已經(jīng)得到了合理治療），新指南強烈推薦體育鍛煉。對于藥物干預，新指南指出有少量證據顯示**和**等精神**可能帶來(lái)一定程度的獲益。此外，初步數據支持人參和維生素D有應用前景，但還有待進(jìn)一步評估。

    ASCO化療誘發(fā)性神經(jīng)病變指南是白手起家的，因為既往并無(wú)針對這一問(wèn)題的指南。作者們進(jìn)行了廣泛的文獻復習，發(fā)現盡管已有很多種藥物接受了評價(jià)，但迄今尚無(wú)一種藥物被證明對化療誘發(fā)性神經(jīng)病變有效。基于近期安慰劑對照臨床試驗的陽(yáng)性結果，該指南認為度洛西汀是最優(yōu)選的藥物，同時(shí)也列出了其他可選藥物，盡管缺乏強有力證據，但可以考慮加巴噴丁/普瑞巴林、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，以及含有巴氯芬、阿米替林和**的外用制劑。

    這三部新的ASCO支持治療指南關(guān)注了癌癥存活者的三種突出癥狀，盡管當下尚無(wú)非常有效的預防或緩解這些癥狀的方法，但這些新指南確實(shí)鞏固了已知的領(lǐng)域，從而為今后的探索奠定了基礎。