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    2014年3月，美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）與美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）聯(lián)合美國胸外科協(xié)會(huì )（AATS）、美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì )（ASE）、美國心血管造影和介入協(xié)會(huì )（SCAI）、美國心血管麻醉師協(xié)會(huì )（SCA）和美國胸外科醫師協(xié)會(huì )（STS）發(fā)布了《2014年心臟瓣膜病患者管理指南》。新指南較2006年和2008年的舊指南作了多處重要修改，為方便相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員學(xué)習，ACC網(wǎng)站近期列出了新指南中的10條重大變化。

    1、心臟瓣膜病的分期

    新指南對心臟瓣膜病進(jìn)行了重新分期，包括4個(gè)漸進(jìn)階段。A期：危險期；B期：進(jìn)展期；C期：無(wú)癥狀重度病變期；D期：有癥狀重度病變期。對每一種瓣膜性病變，分期的主要依據為瓣膜的解剖學(xué)改變、瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)及其結局和相關(guān)癥狀。
 

    2、心臟瓣膜團隊合作

    對于重度心臟瓣膜病患者，指南推薦心臟瓣膜團體對病人進(jìn)行管理（I級），團隊中至少應包括心臟病學(xué)家及心臟外科專(zhuān)家；還可以包括由心臟病學(xué)家、結構性瓣膜疾病介入學(xué)家、心血管影像專(zhuān)家、心血管外科專(zhuān)家、麻醉專(zhuān)家及護士等組成的團隊。對于重度心臟瓣膜病患者的管理和轉歸，所有的成員應具備相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識。

    3、成立心臟瓣膜中心

    對于無(wú)癥狀的重度瓣膜病變患者，指南認為瓣膜中心參與會(huì )診或轉診至瓣膜中心是合理的（IIa），患者最好接受瓣膜修復而不是瓣膜置換；對于伴有多種并存疾病的患者，可以考慮介入治療。成立心臟瓣膜中心的特定標準包括：經(jīng)驗豐富的來(lái)自不同學(xué)科專(zhuān)家的參與；能夠提供全面的診斷和治療選擇；參與當地或全國結局注冊；遵循指南；持續提高質(zhì)量；公開(kāi)報告介入的死亡率和成功率。

    4、評估外科手術(shù)和介入的風(fēng)險

    指南特別推薦評估外科手術(shù)或介入的風(fēng)險，包括：胸外科醫師協(xié)會(huì )死亡預測風(fēng)險計算模型（PROM）、體質(zhì)虛弱、主要器官受累的數目和手術(shù)相關(guān)障礙。
 

    5、運動(dòng)測試

    指南特別強調對無(wú)癥狀的重度瓣膜病變患者進(jìn)行運動(dòng)測試（IIa級），特別是對無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者（AS）和無(wú)癥狀的重度原發(fā)性二尖瓣反流（MR）的患者，從而確認患者有無(wú)癥狀，評估患者的預后及運動(dòng)對血液動(dòng)力學(xué)的影響。

    6、主動(dòng)脈瓣狹窄特征描述及介入適應癥的改變

    主動(dòng)脈瓣狹窄的表述有兩處重要修改：

    “非常嚴重”的主動(dòng)脈瓣狹窄定義為主動(dòng)脈最大流速（Vmax）≥5 m/s或平均壓差 ≥60 mm Hg；

    有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄細分為：

    高壓差（Vmax ≥4 m/s 或平均壓差≥40 mm Hg）；

    低流速低壓差（LFLG）伴左室射血分數（LVEF）下降（瓣葉嚴重鈣化且運動(dòng)減弱、有效瓣口面積[EOA]≤1.0 cm2伴Vmax＜4 m/s或平均壓差＜40 mm Hg伴L(cháng)VEF＜50%，或在多巴酚丁胺負荷下超聲心電圖測得EOA≤1.0 cm2且任何流量下Vmax ≥4 m/s）；

    射血分數正常的LGLF或矛盾性L(fǎng)GLF（瓣葉嚴重鈣化且運動(dòng)減弱、EOA ≤1.0 cm2 和Vmax ＜4 m/s，或壓差＜40mmHg、LVEF≥50%）

    介入的適應癥首次擴大到以下幾項：

    低外科手術(shù)風(fēng)險的極重度主動(dòng)脈瓣狹窄（IIa級）；

    無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴運動(dòng)耐量下降或運動(dòng)相關(guān)的血壓下降（IIa級）；

    有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄（LFLG但LVEF正常，臨床證據、血液動(dòng)力學(xué)和解剖學(xué)數據支持瓣膜阻塞是引發(fā)癥狀的原因）

    7、經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣置換

    對于有外科主動(dòng)脈瓣置換（AVR）指征但處于中低危手術(shù)風(fēng)險的患者，AVR仍是治療的選擇（I級）。對于有外科主動(dòng)脈瓣置換（AVR）指征但禁忌手術(shù)的患者，指南推薦經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）（I級）。對于外科手術(shù)高危患者，TAVR可用于替代外科AVR（IIa級）。對于考慮高危外科AVR或TAVR的患者，心臟瓣膜團隊的所有成員應密切合作，提供最優(yōu)化治療。

    8、原發(fā)性二尖瓣反流

    新指南對慢性原發(fā)性（退化性）二尖瓣反流和慢性繼發(fā)性（功能性）二尖瓣反流進(jìn)行了明確區分，原發(fā)性二尖瓣反流包括瓣膜組成結構1項或以上的病理學(xué)改變（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、**肌）。重度慢性原發(fā)性二尖瓣反流的介入指征仍需要癥狀、左室功能障礙（(LVEF ≤60% 和/或左室收縮末期內徑≥40mm）和其他心臟外科手術(shù)時(shí)機的綜合判斷。指南對二尖瓣修補術(shù)（MVr）的推薦做了如下修改：

    當二尖瓣的病理改變局限于前葉時(shí)，推薦使用二尖瓣修補而不是二尖瓣置換（I級）。

    在二尖瓣的病理改變發(fā)生在前葉或兩葉、但二尖瓣可持久成功修復的情況下，推薦使用二尖瓣修補而不是二尖瓣置換（I級）。

    當持久修復無(wú)殘余二尖瓣反流及手術(shù)成功的可能性＞95%時(shí)，對于左室功能保留的無(wú)癥狀患者，可在心臟中心行“預防性”二尖瓣修補（IIa級）。

    對于無(wú)癥狀的重度非風(fēng)濕性二尖瓣反流的患者（射血分數保留），在確認出現新發(fā)房顫或靜息肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg時(shí)，可以考慮二尖瓣修補（IIa級）。

    對于風(fēng)濕性二尖瓣疾病，在適合外科手術(shù)、可以成功修補或當長(cháng)期抗凝治療不可靠時(shí)，可以考慮二尖瓣修補（IIb級）。對于包括病變范圍小于二尖瓣后葉一半等的孤立病變，在未嘗試修補及未成功的情況下進(jìn)行二尖瓣置換是有害的（III級）。

    有癥狀的重度患者合并以下情況時(shí)可以考慮經(jīng)導管二尖瓣修補：解剖結構較好、預期壽命較長(cháng)、外科手術(shù)禁忌、最佳的非手術(shù)治療后癥狀仍然嚴重（IIb級）。

    9、繼發(fā)性二尖瓣反流

    慢性繼發(fā)性二尖瓣反流繼發(fā)于左室功能異常，與慢性原發(fā)性二尖瓣反流相去甚遠。其治療包括基礎心肌疾病和心臟再同步化的治療（I級），在冠脈旁路移植或其他心臟手術(shù)時(shí)，重度的二尖瓣反流可以考慮介入治療（IIa級），而中度二尖瓣反流則不考慮（IIb級）。外科手術(shù)治療主要限制在心衰非手術(shù)治療后癥狀持續不緩解的重度患者（心功能NYHA分級III-IV）（IIb級），而對于這類(lèi)患者，指南對二尖瓣修補術(shù)的推薦與其相當。

    10、心臟機械瓣膜置換患者低分子肝素的“橋接”

    對于高栓塞風(fēng)險的機械瓣膜置換患者，在行介入或外科手術(shù)停用華法林時(shí)，低分子肝素的“橋接”是合適的（I級替代此前的IIb級）。