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    上接：為美國心律學(xué)會(huì )“明智選擇”打分

    這一部分，將探討在哪些具體的情況下，美國心律學(xué)會(huì )可以更好地應用其影響力推動(dòng)臨床工作，其中與電生理學(xué)相關(guān)性最高的包括更換植入式自動(dòng)心律轉復除顫器（ICD）、共同決策、房顫治療、心臟再同步治療（CRT）及一些“榮譽(yù)提名”.

    一、我們?yōu)槭裁床粚⒏鼡QICD作為重點(diǎn)？

    正視以下三個(gè)事實(shí)，它們使ICD成為電生理學(xué)中的重頭戲：

    1、更換ICD是臨床常見(jiàn)操作；

    2、現實(shí)情況中，更換ICD（尤其是需修正電極導聯(lián)時(shí)）的風(fēng)險很高；

    3、關(guān)于ICD的利弊權衡始終沒(méi)有定論。

    美國波士頓Beth Israel Deaconess醫院的Daniel Kramer、Peter Zimetbaum和Alfred Buxton曾在2012年的《新英格蘭醫學(xué)雜志》的前瞻性文章板塊提出過(guò)這一重要議題。他們以頗具信服力的論調指出，更換ICD是改善醫療護理質(zhì)量的契機之一。他們也讓我們想起了現實(shí)中這一類(lèi)患者瞬息萬(wàn)變的臨床狀況。2013年心臟節律學(xué)會(huì )板塊中，賓夕法尼亞大學(xué)的研究者報告稱(chēng)，曾接受ICD更換治療的患者中有三分之一不再滿(mǎn)足植入標準；另一方面，前來(lái)更換ICD的患者可能因為存在其他沉疴而限制了ICD所帶來(lái)的臨床獲益。事實(shí)上，更換ICD并不只是疾病狀態(tài)的改變：自從第一次植入后，患者的切身體驗或許已使他們的治療目標發(fā)生了改變。

    鑒于以上理由，我的“更明智選擇”第一條如下：除非你已經(jīng)重新評估過(guò)ICD治療的臨床凈獲益，以及患者個(gè)人的治療目標，否則不要更換ICD.

    二、我們?yōu)槭裁床徽暦款澲委熤械囊粋€(gè)重要問(wèn)題？

    目前房顫治療中最大的錯誤，在于節律控制策略（Rhythm-control strategies）的過(guò)度使用，包括心臟復律、抗心律失常藥及消融治療等，上述情況尤其高發(fā)于老年人。這是個(gè)概念性的問(wèn)題，房顫常常被作為一種可以“修好”而不是管理的臨床狀況進(jìn)行治療：你有心臟病，心臟病不好，因此你需要治療。這一邏輯在很多情況下或許是對的，但是要知道，使用延長(cháng)QT或QRS的藥物治療失敗率是2/3,而在心房里燒灼或冰凍也有一半失敗了。對于很多個(gè)案，只要我們告訴房顫患者真相，比如減重及管理危險因素可以降低疾病癥狀的負擔及嚴重程度，他們自己就可以搞定。

    盡管連將來(lái)會(huì )不會(huì )出現針對消炎藥過(guò)量的解藥都心存懷疑，但是相信，彼時(shí)臨床醫師在管理房顫方面將更得心應手。2014年，現有的證據已然清晰，節律控制策略并不能降低患者卒中及死亡的風(fēng)險（不過(guò)平心而論，房顫消融在觀(guān)察性研究中的表現還是可以的）。節律控制策略對于那些已發(fā)展為結構性心臟病的、預期壽命不長(cháng)的房顫患者最為適用。總而言之，節律控制策略將患者置于巨大的臨床風(fēng)險面前。

    針對房顫治療的“更明智選擇”應為：對于那些無(wú)癥狀的老年患者及維持竇律希望渺茫的患者，不要開(kāi)始針對房顫的節律控制策略。

    三、我們?yōu)槭裁床恢匾旾CD植入的決策問(wèn)題？

    先來(lái)個(gè)挑戰：從ICD門(mén)診隨便找一些患者，問(wèn)幾個(gè)關(guān)于他們自己體內ICD的問(wèn)題。問(wèn)問(wèn)他們這是干什么用的；它能不能被關(guān)掉；它能否讓心臟收縮更有力；在植入這個(gè)昂貴的物件之前，他們有沒(méi)有得到足夠詳細的信息。有研究者做了上面這些事，結果不容樂(lè )觀(guān)，患者對于ICD基本處于懵懂無(wú)知的狀態(tài)。

    不光是患者自己搞不清楚，醫生也好不到哪去，關(guān)于ICD的臨床決策問(wèn)題紛爭不斷。在一項規模不大但很說(shuō)明問(wèn)題的研究中，來(lái)自科羅拉多大學(xué)的研究者發(fā)現，那些受訪(fǎng)醫生（他們自己也知道正在被研究）過(guò)度夸大了ICD的臨床獲益，而對害處卻低調處理。此項研究結果令人氣餒：心血管科醫生對于白紙黑字的指南的附和似乎阻礙了共同決策（shared decision making）。

    “更明智選擇”又有了好的素材：在確認患者已經(jīng)充分絕對了解ICD治療的臨床獲益、潛在危害及治療期望之前，不要植入ICD.

    四、關(guān)于CRT的只言片語(yǔ)

    在準備寫(xiě)這一段之前，我就此詢(xún)問(wèn)了一些同事。他們中的許多人提到了CRT.歸納一下，他們的觀(guān)點(diǎn)是：對于那些可能對該治療反應不佳的患者，包括右束支傳導阻滯、QRS間期<130ms或高瘢痕負荷的患者，不要植入CRT.

    在我看來(lái)，將CRT置于“不”清單里的問(wèn)題在于，這里存在一個(gè)“灰色地帶”:患者對CRT治療的反應可能迥然不同，部分患者臨床獲益可能是巨大的。隨便一個(gè)做CRT植入的電生理醫生都能舉出幾個(gè)“超級反應患者”（superresponders）的例子，而怎樣算是“超級反應”,目前也沒(méi)有標準。不僅如此，至少在有經(jīng)驗的醫生手中，安放LV導聯(lián)不會(huì )增加太多額外的風(fēng)險。鑒于以上原因，我對將CRT放在“不”清單中持保留意見(jiàn)。

    然而，如果HRS在CRT方面多說(shuō)幾句，我也是贊同的。比如像下邊這樣：只有在充分考慮具有起搏功能的心臟再同步化治療（CRT-P）的可能性之后，才能考慮使用心室再同步心臟復律除顫器（CRT-D）

    還有一些“榮譽(yù)提名”,它們或許只涉及臨床中比較細微的方面，但卻自有其價(jià)值：

    不要將ICD作為一級預防用于晚期腎衰竭患者。慢性腎衰（CKD）患者使用ICD難以獲益，這一點(diǎn)并不難理解：首先，CKD是心臟問(wèn)題以外的重要潛在死因；第二，CKD患者發(fā)生血源性感染的風(fēng)險升高；第三，導聯(lián)植入增加了靜脈置管的難度。

    不要安排有血管迷走性暈厥病史的患者進(jìn)行直立傾斜試驗（TTT）。對于那些仔細采集病史及充分觀(guān)察客觀(guān)體征的臨床醫師而言，直立傾斜試驗很少起到幫助，有時(shí)甚至干擾判斷。

    不要將諸如普羅帕酮或氟卡尼之類(lèi)的鈉離子通道阻斷劑用于典型的復發(fā)型房撲患者，因為這些藥物可能創(chuàng )造易于發(fā)生折返性心律失常的環(huán)境，進(jìn)而升高房室間快速傳導的風(fēng)險。下腔靜脈-三尖瓣環(huán)峽部依賴(lài)（CTI）的房撲可被視為外科問(wèn)題，而非內科問(wèn)題。通過(guò)導管消融阻斷CTI易于操作，且風(fēng)險很低。這是治療房撲的更優(yōu)策略。
   

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