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    一、修訂背景

    （一）為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，原衛計委于2002年組織制定發(fā)布了《醫療機構病歷管理規定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規定》），對規范醫療機構的病歷管理，保障醫患雙方合法權益起到了重要作用。隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展以及醫藥衛生體制改革的深化，醫療機構病歷管理面臨一些新情況、新問(wèn)題。為進(jìn)一步加強醫療機構管理，使病歷管理滿(mǎn)足現代化醫療管理需要，醫政醫管局組織專(zhuān)家對2002年下發(fā)的《醫療機構病歷管理規定》進(jìn)行了修訂，并征求了國家中醫藥管理局、委內有關(guān)司局，以及31個(gè)省（區、市）衛生廳局（衛生計生委）醫政處的意見(jiàn)，匯總修改意見(jiàn)后形成2013版《醫療機構病歷管理規定》。

    二、修訂原則

    修訂對2002版的主要內容進(jìn)行了保留和完善，同時(shí)在新版的規定中體現了醫藥衛生體制改革有關(guān)精神，體現了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年***的相關(guān)法律法規等做好銜接。

    三、主要修改內容

    （一）文件整體系統性、條理性加強。

    2002年發(fā)布的《醫療機構病歷管理規定》共23條，未劃分章。2013版規定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與**、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統、清晰的規定。

    （二）內容更加詳實(shí)、具體、完善。

    修訂后的《規定》完善了以下內容：增加了《規定》的適用范圍，明確了醫療機構內管理病歷質(zhì)量的部門(mén)，增加了病歷書(shū)寫(xiě)、排序及病案裝訂等有關(guān)要求，明確了化驗結果歸入或錄入門(mén)（急）診病歷的要求，規定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規定，明確了醫療機構變更名稱(chēng)或撤銷(xiāo)后的保存要求，增加了住院病歷的保存時(shí)間，修訂了門(mén)（急）診病歷的歸檔時(shí)間。

    （三）增加電子病歷管理相關(guān)內容，體現新形勢下病歷管理工作特點(diǎn)。

    為貫徹落實(shí)《**中央 ***關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》、《***關(guān)于印發(fā)醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》和《***辦公廳關(guān)于印發(fā)醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原衛計委先后在2010、2011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統的規范和通知文件，電子病歷在醫療機構中普遍應用。因此，2013版《規定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”,并規定了相關(guān)管理要求。

    （四）與相關(guān)法律法規、規范做好銜接。

    近年新***的《侵權責任法》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范》等法律法規、規范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關(guān)法律法規、規范的銜接，體現新要求。

    為維護患者知情同意權，2013版《規定》中病歷內容增加了輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)等，同時(shí)醫療機構可以為申請人**的病歷內容也增加了輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)等。

    （五）符合臨床工作實(shí)際，更加注重醫患雙方權益維護。

    2002版規定封存的病歷可以是復印件，而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規定簽封病歷的**件，并規定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。

    相關(guān)鏈接：關(guān)于印發(fā)《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》的通知