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    在臨床實(shí)踐過(guò)程中，腫瘤治療總會(huì )碰到很多的臨床問(wèn)題，近日，Kimberly L Blackwell教授對轉移性乳腺癌領(lǐng)域腫瘤醫生最常問(wèn)的問(wèn)題給予了相應解答。

    Kimberly L Blackwell 教授：醫學(xué)教授、放射腫瘤學(xué)副教授，美國杜克大學(xué)乳腺癌組主任，負責臨床事務(wù)管理以及超過(guò)50項乳腺癌領(lǐng)域轉化或臨床治療研究

    1、問(wèn)題：你會(huì )將依維莫司與其他治療方法聯(lián)合使用嗎？

    回答：底線(xiàn)是按照說(shuō)明書(shū)指示的與依西美坦聯(lián)合使用。雖然這樣說(shuō)，但一項較大規模的稱(chēng)為T(mén)AMRAD的研究已在今年ASCO會(huì )議上提交。

    TAMRAD研究對他莫西芬與依維莫司的聯(lián)合使用進(jìn)行研究。這是一項由111名患者參與的II期研究，該研究證明聯(lián)合依維莫司是有益的。因此，他莫昔芬作為其他唯一的藥物，我會(huì )考慮使用。這對于使用依西美坦病情已經(jīng)進(jìn)展的患者來(lái)說(shuō)，是一種不同的非交叉反應內分泌治療方法。我們沒(méi)有將依維莫司與其它內分泌藥物聯(lián)合治療的數據，我們也沒(méi)有針對HER2陰性乳腺癌患者使用依維莫司與單藥化療聯(lián)合的數據。因此，至少在目前，藥物依維莫司的說(shuō)明是僅與內分泌治療聯(lián)合

    2、問(wèn)題：為了避免毒性，你會(huì )一開(kāi)始使用低劑量的依維莫司嗎？

    回答：對于低劑量用藥還了解的很少。如果患者對毒性反應有擔心，最初時(shí)我將會(huì )給他們使用5mg依維莫司，希望盡量的減少任何的副作用。然而，沒(méi)有人知道那種劑量是否會(huì )起效果。

    3、問(wèn)題：你會(huì )實(shí)施一些措施來(lái)避免依維莫司引發(fā)的口腔潰瘍嗎？

    回答：這個(gè)問(wèn)題大約一周兩次會(huì )有人向我問(wèn)起，而目前尚無(wú)有效的預防措施來(lái)避免口腔潰瘍。這與依維莫司引起的黏膜炎有關(guān)系。一些患者曾經(jīng)被報道過(guò)，藥物治療直接接觸黏膜會(huì )引起口腔潰瘍，但是目前還不清楚這種生物學(xué)機制。

    一些從業(yè)人員會(huì )從移植手術(shù)獲得提示，依維莫司作為免疫抑制劑，而后規定**漱口劑作為預防措施的一種方法。我剛開(kāi)始這樣做，主要是因為沒(méi)有發(fā)現很大的危害。目前沒(méi)有確切的證據證明這樣做有效。我認為這些是進(jìn)行BOLERO-2研究（相關(guān)資訊：BOLERO-2研究—最終結果報告）三個(gè)最大的問(wèn)題。

    4、問(wèn)題：對于三陰性乳腺癌新輔助治療標準是什么？

    回答：我印象非常深刻的是今年ASCO會(huì )議上GeparSixto研究（相關(guān)資訊：[ASCO POST]卡鉑可提高三陰性乳腺癌病理緩解）。為三陰性乳腺癌患者聯(lián)合鉑類(lèi)治療給新輔助治療帶來(lái)了差異。而且，這是為數不多已經(jīng)證明在病例緩解率造成差異的研究。

    5、問(wèn)題：你曾經(jīng)給三陰性乳腺癌輔助治療中使用卡鉑嗎？

    回答：沒(méi)有，主要是因為沒(méi)有數據支持這樣做。然而，在新輔助治療方面，我與多學(xué)科同事們合作，試圖研究那些早期病人以便證實(shí)在GeparSixto研究中已證明的鉑類(lèi)受益。

    6、問(wèn)題：你會(huì )使用T-DM1作為轉移性乳腺癌的一線(xiàn)治療嗎？

    回答：答案是不，大多數時(shí)間不使用。進(jìn)行一線(xiàn)治療，TDM-1的適用癥是只用于正在接收輔助曲妥珠單抗治療時(shí)復發(fā)或者接受輔助曲妥珠治療6個(gè)月內復發(fā)的患者。

    我認為一線(xiàn)治療不使用T-DM1的主要原因，在目前看來(lái)主要是為了給患者提供曲妥珠單抗作為一線(xiàn)治療，使用一種順序性的方法：一線(xiàn)治療使用曲妥珠單抗，憑借其已被證明的存活率，然后在進(jìn)展后使用T-DM1作為二線(xiàn)治療，來(lái)優(yōu)化存活率，EMILIA研究中曾經(jīng)提到過(guò)。

    我們正在焦急的等待確切的一線(xiàn)研究（MARIANNE），直到我們有了這些結果。我認為我們真的需要考慮一線(xiàn)治療使用曲妥珠單抗，因為大量的數據支持使用曲妥珠單抗的生存獲益。

    7、問(wèn)題：你曾經(jīng)在輔助治療中使用T-DM1嗎？

    回答：目前來(lái)說(shuō)，沒(méi)有數據支持T-DM1用于臨床試驗之外的輔助治療。撇開(kāi)這個(gè)不說(shuō)，這種治療很可能不會(huì )被批準。

    8、問(wèn)題：你如何給抗HER2藥物排序？

    回答：為了給患者選擇最合適的劑量，利用這些藥物曾經(jīng)研究過(guò)的順序，如果你根據研究數據為導向，你必須使用曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類(lèi)藥物作為一線(xiàn)治療，然后使用T-DM1作為二線(xiàn)或者三線(xiàn)治療。我們從MCIC的研究中可以了解到拉帕替尼是一種療效較低的藥物。因此，我認為拉帕替尼真的應該被保留到用于患者接受曲妥珠單抗或者T-DM1之后。然而也有一個(gè)例外，已經(jīng)研究并證明的唯一的內分泌藥物聯(lián)合抗HER2靶向藥物方案，就是拉帕替尼聯(lián)合來(lái)曲唑用于非快速增長(cháng)，HER2陽(yáng)性，ER陽(yáng)性的乳腺癌患者。我認為，在轉向開(kāi)始化療治療之前，拉帕替尼聯(lián)合來(lái)曲唑是一線(xiàn)治療的一個(gè)很好選擇。