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    1 幽門(mén)螺桿菌概述

    1983年Warren和Marshall發(fā)現幽門(mén)螺桿菌（Helicobacterpylori,幽門(mén)螺桿菌）是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因子之一，根除幽門(mén)螺桿菌既能提高其治愈率又能防止復發(fā)，故幽門(mén)螺桿菌已成為當前防止慢性胃病的重要舉措和研究熱點(diǎn)。既往研究發(fā)現，單獨使用鉍劑或抗生素，幽門(mén)螺桿菌的根除率為20%左右，標準三聯(lián)療法幽門(mén)螺桿菌的根除率達80——90%,但存在藥物價(jià)格貴、副作用大、依從性差及一定耐藥性等問(wèn)題。中藥具有副作用小，耐藥性少及不會(huì )引起腸道菌群失調等特點(diǎn)，顯示出中醫藥在幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性慢性胃病治療中的優(yōu)勢。故從中西醫結合角度尋求高效、低毒、價(jià)廉的抗幽門(mén)螺桿菌療法，特別是挖掘祖國醫學(xué)寶庫，開(kāi)發(fā)新型抗幽門(mén)螺桿菌藥物研究是一個(gè)值得探索的領(lǐng)域。

    2 幽門(mén)螺桿菌感染與上消化道疾病的關(guān)系

    通過(guò)近年的大量研究，已經(jīng)基本確定幽門(mén)螺桿菌與消化道的四種疾病密切相關(guān)：①慢性胃炎；②消化性潰瘍；③胃粘膜相關(guān)性淋巴組織惡性淋巴瘤（MALT淋巴瘤）；④胃癌。業(yè)已證實(shí)幽門(mén)螺桿菌是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要致病因子，并且是胃癌與胃淋巴瘤的誘發(fā)因素之一，目前對幽門(mén)螺桿菌與功能性消化不良、胃息肉的關(guān)系尚無(wú)肯定意見(jiàn)。幽門(mén)螺桿菌感染結局的臨床多樣性不僅與幽門(mén)螺桿菌菌株類(lèi)型有關(guān)，而且宿主因素對幽門(mén)螺桿菌感染所致的臨床結局也起關(guān)鍵性作用，其中宿主促炎性IL-1基因型在決定幽門(mén)螺桿菌感染后的功能性反應、胃炎類(lèi)型以及最終發(fā)展到胃癌的過(guò)程中均起著(zhù)重要作用。

    2.1MALT淋巴瘤正常胃粘膜僅含少量淋巴細胞。但在感染幽門(mén)螺桿菌后，胃粘膜淋巴細胞浸潤，并可發(fā)生淋巴濾泡；其數目與胃炎嚴重程度呈正相關(guān)，胃炎越重，腸化越重，淋巴濾泡越多。獲得性粘膜相關(guān)性淋巴樣組織增生（MALT）為淋巴瘤的發(fā)生提供了組織學(xué)背景。部分幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎患者在MALT基礎上可發(fā)生淋巴細胞的克隆生長(cháng)形成MALT淋巴瘤，以B淋巴細胞為主。可分為低度惡性B淋巴瘤和高度惡性B細胞淋巴瘤，后者可伴有或不伴有低度惡性成分的B淋巴細胞。幽門(mén)螺桿菌毒素和菌體產(chǎn)物**胃粘膜中的T細胞和巨噬細胞產(chǎn)生各種細胞因子，這些細胞因子**B細胞增殖，形成淋巴濾泡，這是幽門(mén)螺桿菌誘致胃MALT淋巴瘤發(fā)生的可能機制。據歐陽(yáng)欽等報告，MALT淋巴瘤幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性率達83.9%.根除幽門(mén)螺桿菌后不僅淋巴濾泡可消退，胃原發(fā)性B細胞MALT淋巴瘤也可消退。臨床上根據對幽門(mén)螺桿菌根除的療效反應，將MALT淋巴瘤分為三型：A型：根除幽門(mén)螺桿菌后淋巴瘤完全緩解；B型：在幽門(mén)螺桿菌根除治療后部分緩解，為幽門(mén)螺桿菌抗原相關(guān)腫物；C型：對根除幽門(mén)螺桿菌無(wú)反應，應手術(shù)治療，為幽門(mén)螺桿菌無(wú)關(guān)腫物。與消化性潰瘍和胃癌不同，胃MALT淋巴瘤的發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌菌株的毒力無(wú)關(guān)；任何幽門(mén)螺桿菌菌株均可**胃粘膜產(chǎn)生MALT淋巴瘤。另外，自身免疫機制也可能參與其發(fā)病過(guò)程。胃MALT淋巴瘤患者主要表現為慢性胃炎的癥狀，明確診斷需內鏡檢查和活檢組織學(xué)。

    2.2 胃癌1994年世界衛生組織將幽門(mén)螺桿菌列為I類(lèi)致癌原。1998年日本學(xué)者Watanabe等首次報導了單獨用幽門(mén)螺桿菌長(cháng)期感染蒙古沙土鼠能成功地誘發(fā)出胃腺癌。這是幽門(mén)螺桿菌研究史上的重大事件，但尚需重復驗證加以證實(shí)。胃腸病學(xué)界對幽門(mén)螺桿菌與胃癌關(guān)系仍有相當質(zhì)疑，胃癌專(zhuān)家組會(huì )議（Seville,1999年12月5日）一致的觀(guān)點(diǎn)是：有充分證據表明幽門(mén)螺桿菌是胃癌的一個(gè)主要原因，如果幽門(mén)螺桿菌被根除，胃癌的相對危險性將顯著(zhù)減低。我國自然人群流行病學(xué)調查中，對幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性者給予的干預試驗提示，幽門(mén)螺桿菌被根除后胃癌的相對危險性將顯著(zhù)減低。

    2.3 功能性消化不良功能性消化不良（FD）的病因及發(fā)病機制未明，目前認為是多種因素引起的臨床綜合征。自幽門(mén)螺桿菌發(fā)現已來(lái)，幽門(mén)螺桿菌與FD的關(guān)系便受到關(guān)注，因為FD患者中有30%——60%有幽門(mén)螺桿菌感染及由此而引起的慢性活動(dòng)性胃炎。然而大量的研究卻一直未能為兩者的關(guān)系提供明確的證據：（1）不少調查表明，在FD患者中幽門(mén)螺桿菌的檢出率并不明顯高于普通人群或相匹配的無(wú)癥狀受檢者；（2）未發(fā)現幽門(mén)螺桿菌與FD某些特定的癥狀相關(guān)；（3）部分幽門(mén)螺桿菌感染的FD患者胃泌素**的胃酸分泌增高，但未有充分證據證明幽門(mén)螺桿菌感染影響胃動(dòng)力及胃感知；（4）有關(guān)根除幽門(mén)螺桿菌對FD癥狀影響的研究結果相當混亂。2003年桐城會(huì )議新的共識意見(jiàn)中雖已將部分幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性的FD列入幽門(mén)螺桿菌感染治療指征，但對這類(lèi)患者是否應給予幽門(mén)螺桿菌根除治療，至今仍然存在爭議。

    2.4 胃息肉幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃十二指腸疾病的基礎病變是幽門(mén)螺桿菌引起的胃粘膜慢性炎癥。胃息肉在組織病理學(xué)上有多種，最常見(jiàn)的是增生**肉，其也是在胃粘膜慢性炎癥基礎上發(fā)生。胃增生**肉患者血清幽門(mén)螺桿菌抗體陽(yáng)性率較高，這可作為幽門(mén)螺桿菌與胃息肉發(fā)生具有相關(guān)性的推論依據。目前，已有多位研究者表明，清除幽門(mén)螺桿菌可以使息肉消退。Veereman等最早于1990年報告了2例有3年胃息肉病史的病例，胃粘膜活檢發(fā)現伴有持續的幽門(mén)螺桿菌感染和胃粘膜的活動(dòng)性炎癥，經(jīng)抗酸和抗菌治療，1例息肉完全消失。1998年Ohkusa等對35例伴有幽門(mén)螺桿菌感染的胃增生**肉患者（胃息肉直徑至少大于3mm）進(jìn)行臨床試驗，結果表明17例行正規的抗幽門(mén)螺桿菌治療病例，有12例在治療第3——15個(gè)月，胃息肉完全消失，且80%病例幽門(mén)螺桿菌完全清除。而對照的病例則無(wú)1例出現胃息肉的消退。1999年Ljubicic等對6700例胃鏡活檢病例中發(fā)現的21例胃增生**肉病例進(jìn)行了抗菌治療，結果表明16例幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性的病例，有7例胃息肉完全消失。上述研究進(jìn)一步提示了幽門(mén)螺桿菌感染與胃增生**肉的發(fā)生密切相關(guān)，但目前對幽門(mén)螺桿菌感染與胃息肉發(fā)生的相關(guān)性尚無(wú)定論。

    3 幽門(mén)螺桿菌感染的檢測及診斷標準

    3.1 幽門(mén)螺桿菌感染的檢測檢測幽門(mén)螺桿菌主要包括形態(tài)學(xué)、生化、分子生物學(xué)檢測方法。主要方法有幽門(mén)螺桿菌培養、尿素酶試驗（快速尿素酶試驗、13C-尿素呼氣試驗、14C-尿素呼氣試驗）、涂片革蘭染色、組織切片多種染色、幽門(mén)螺桿菌抗體ELISA檢測和免疫印跡法檢測、幽門(mén)螺桿菌特異基因的PCR診斷等方法。近年研究發(fā)現幽門(mén)螺桿菌可隨糞便排出，從而使一種新的檢測糞便幽門(mén)螺桿菌抗原為基礎的非侵人性診斷試驗成為可能。目前檢測糞便幽門(mén)螺桿菌抗原的酶免疫試驗已開(kāi)始應用于臨床。這是幽門(mén)螺桿菌檢測方法中最引人注目的進(jìn)展。此方法具有快速、簡(jiǎn)便、標本易收集及敏感性特異性高等優(yōu)點(diǎn)。另外，尿液抗幽門(mén)螺桿菌IgG的檢測也是近年來(lái)開(kāi)發(fā)的新方法。

    3.2 幽門(mén)螺桿菌感染的診斷標準2003年安徽桐城會(huì )議經(jīng)專(zhuān)家討論形成了我國新的有關(guān)幽門(mén)螺桿菌感染的共識意見(jiàn)，其中臨床診斷標準為：表1中任一項現癥感染診斷方法陽(yáng)性即可診斷為幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，一般在檢查胃鏡時(shí)常用組織學(xué)檢查或RUT,不查胃鏡時(shí)采用UBT;科研診斷標準為細菌培養陽(yáng)性或其他任意兩項陽(yáng)性。快速尿素酶試驗和尿素呼氣試驗兩者均為尿素酶依賴(lài)性試驗，意義相近，僅作為一項檢測方法的指標應用。血清學(xué)檢查單獨可用于大樣本的流行病學(xué)調查。

    4 幽門(mén)螺桿菌感染的中西醫治療

    4.1 幽門(mén)螺桿菌感染的西醫治療幽門(mén)螺桿菌感染后具有臨床結局多樣性，這與幽門(mén)螺桿菌因素、宿主因素和環(huán)境因素三方面相關(guān)。其中幽門(mén)螺桿菌因素極為重要，不同菌株產(chǎn)生不同的毒力因子，因而可能造成不同的臨床表現。不是所有幽門(mén)螺桿菌菌株都是產(chǎn)毒株，只有50%——60%的幽門(mén)螺桿菌菌株具有空泡毒素活性。故而哪些人需要接受幽門(mén)螺桿菌根除治療顯得至關(guān)重要，2003年桐城會(huì )議全國幽門(mén)螺桿菌專(zhuān)家已初步達成共識[1],關(guān)于幽門(mén)螺桿菌感染治療的適應癥，按3個(gè)等級處理。1.必須治療：①消化性潰瘍病；②胃炎伴明顯異常者（指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生）；③低度惡性MALT淋巴瘤；④早期胃癌術(shù)后。2.支持治療：①計劃長(cháng)期使用NSAID者；②部分功能性消化不良（FD）；③胃食管反流病（GERD）；④有胃癌家族史。3.不明確：①個(gè)人強烈要求治療者；②胃腸道外疾病。盡管在新的共識意見(jiàn)中已將FD、GERD及NSAID使用者列入幽門(mén)螺桿菌感染治療指征，但對這三類(lèi)患者是否應給予幽門(mén)螺桿菌根除治療，至今仍然存在爭議。

    幽門(mén)螺桿菌根除治療的理想方案應是：聯(lián)合用藥、療程短至7——10天、幽門(mén)螺桿菌根除率≥90%,不易產(chǎn)生耐藥性，費用低廉，效果持久，不易復發(fā)。現主要采用⑴PPI+兩種抗生素：①PPI標準劑量+克拉霉素0.25+阿莫西林1.0,bid×1W;②PPI標準劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4,bid×1W;③PPI標準劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4,bid×1W.⑵含鉍劑的低劑量三聯(lián)療法：①鉍劑標準劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.4,bid×2W;②鉍劑標準劑量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4,bid×2W.抗生素加H2受體拮抗劑或泵阻滯劑不僅利于潰瘍愈合，更主要使胃液pH升高后能使抗生素增加抗菌活性。而后者藥費廉價(jià)，根除率略低于前者。當三聯(lián)療法失敗時(shí)則可采用四聯(lián)療法：PPI標準劑量+含鉍三聯(lián)，bid×1W.從一定程度講，目前尚無(wú)一個(gè)特別理想而且符合我國國情的方案。總之，關(guān)于幽門(mén)螺桿菌感染的治療還面臨著(zhù)許多問(wèn)題，如不嚴格掌握適應癥，隨意使用或長(cháng)期使用抗生素，造成菌群失調和耐藥菌株的增加，還使不必接受幽門(mén)螺桿菌治療的病人增加額外費用。

    4.2 中醫藥治療幽門(mén)螺桿菌感染近年來(lái)中醫界已篩選出一些具有殺滅或抑制幽門(mén)螺桿菌的中草藥及組方。單味藥方面，黃連、黃苓、大黃、地榆、連翹、大蒜浸液、木棉素、烏藥、歸尾、丹參、黃柏、高良姜、干姜、北秦皮、甘草、廣木香、桂枝、烏梅、三七、五味子、白頭翁、澤蘭、白花蛇舌草、葛根、桑葉、仙鶴草、敗醬草、當歸、元胡、赤芍、玫瑰花、山楂、蒲公英、厚樸、檳榔、馬鞭草、鹿銜草、旋復花、銀花、旱蓮草、石榴皮、生地、白芨、地丁、石斛、黨參等均有不同程度的抗幽門(mén)螺桿菌作用。其中一些具有高度抑菌作用，但各家報道不相一致。中藥復方對幽門(mén)螺桿菌有抑殺作用，且有組方靈活，隨癥加減的特點(diǎn)。

    4.3 中西醫結合抗幽門(mén)螺桿菌感染中醫藥采用辨證論治的方法對殺滅或抑制幽門(mén)螺桿菌取得了較好的效果。但實(shí)驗研究證明，單純中藥治療HP根除率并不理想，在辨證論治的基礎上中西藥合用對延緩西藥耐藥性的產(chǎn)生、降低毒性和不良反應的發(fā)生率，防止其復發(fā)收到了滿(mǎn)意的效果[29-34].但在中西醫結合方面，顯示了中藥能協(xié)助提高西藥清除HP的優(yōu)勢，仍存在不少問(wèn)題，臨床辨證分型、服藥療程，診斷及療效判斷標準尚不統一，很多報告未能觀(guān)察HP長(cháng)期追蹤效果。因此尋求新的、符合HP感染性胃病的有效療法仍是今后研究的重大課題。

    5 研究展望

    盡管抗幽門(mén)螺桿菌中藥具有副作用小、依從性好、價(jià)格低廉、療效好（幽門(mén)螺桿菌的根除率達40%-80%）等優(yōu)點(diǎn)，但與國際標準三聯(lián)療法相比，還有相當的差距。為了提高中藥抗幽門(mén)螺桿菌的療效，亟待發(fā)掘出新的更特效的方藥。

    目前中醫藥治療本病多限于臨床觀(guān)察，加強中醫藥治療本病的機理研究，建立幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性慢性胃病動(dòng)物模型，進(jìn)行更深層次的研究已勢在必行。如果能建立動(dòng)物模型，運用現代醫學(xué)手段進(jìn)一步研究中醫藥的作用機理和評定療效，進(jìn)行藥理研究，篩選出有效的中藥單方或復方，應用于臨床，指導臨床，同時(shí)根據臨床效果反饋指導實(shí)驗研究的方向，中醫藥治療幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性慢性胃病將會(huì )有美好的前景。

    張萬(wàn)岱 姚永莉    南方醫科大學(xué)南方醫院消化內科（廣州510515）