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    肝功能不全指某些病因嚴重損傷肝細胞時(shí)，可引起肝臟形態(tài)結構破壞并使其分泌、合成、代謝、解毒、免疫等功能?chē)乐卣系K，出現黃疸、出血傾向、嚴重感染、肝腎綜合征、肝性腦病等臨床表現的病理過(guò)程或者臨床綜合征。隨著(zhù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的不斷推廣和發(fā)展，臨床也面臨著(zhù)一些合并肝功能不全的病例，如何應對這些病例，是值得心血管介入醫生需要思考的問(wèn)題之一。
 

    肝炎或致動(dòng)脈粥樣硬化

    炎癥反應在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中起重要作用。當前，眾多學(xué)者正在進(jìn)行廣泛研究以篩選出引起炎癥反應及維持炎癥過(guò)程的**物，并陸續有文獻從流行病學(xué)研究的角度報道了動(dòng)脈粥樣硬化形成的相關(guān)致病原。

    在我國，肝功能損害主要由病毒性肝炎引起。關(guān)于肝炎或肝功能不全與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，一些學(xué)者進(jìn)行了流行病學(xué)的相關(guān)研究。2007年，GiovanniTargher等研究報道了非酒精性脂肪性肝炎、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染患者的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率。該研究入組60例非酒精性脂肪性肝炎患者、60例乙型肝炎病毒感染患者、35例丙型肝炎病毒感染患者以及60例健康對照者。結果發(fā)現，四組患者的頸動(dòng)脈內中膜增生厚度分別為0.84±0.1mm、0.97±0.1mm、1.09±0.2mm和1.23±0.2mm（P<0.001），且頸動(dòng)脈斑塊在乙型肝炎病毒/丙型肝炎病毒/非酒精性脂肪性肝炎患者中發(fā)生率為30%~70%，明顯高于對照組（一般人群）。但乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染是否增加心血管病的發(fā)生率還暫未明確，與心血管病相關(guān)性的數據仍然存在較大爭議。

    肝功能不全患者血運重建治療策略

    臨床醫生會(huì )面臨一些合并肝功能不全的需要血運重建的患者，此時(shí)應客觀(guān)評估患者肝功能損害程度，根據患者的肝功能損害程度實(shí)施不同血運重建策略。

    Child-Pugh分級標準是臨床上常用的一種用以對肝硬化患者的肝臟儲備功能進(jìn)行量化評估的分級標準，該標準最早由Child于1964年提出。但在實(shí)際臨床中，醫生往往只關(guān)注了患者“肝酶”的變化，而在Child-Pugh分級標準中的指標中并沒(méi)有“肝酶”。

    輕度肝功能不全：宜選金屬裸支架

    2010年，ChandrasekarPalaniswamy等研究中就肝功能穩定丙型肝炎病毒感染患者置入金屬裸支架（BMS）與藥物洗脫支架（DES）后的遠期主要不良心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行評價(jià)。該研究回顧了自2002年1月至2008年12月置入BMS或DES的78例丙型肝炎病毒感染患者，其中41例患者置入BMS，37例患者置入DES。隨訪(fǎng)42個(gè)月的結果顯示，BMS組患者的主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率為22%，DES組為19%，BMS組與DES組的MACE發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差別。此外，BMS組患者的死亡率為7%，DES組死亡率為5%，兩組患者在全因死亡風(fēng)險方面無(wú)顯著(zhù)差異。

    目前的研究結果雖然證實(shí)在丙型肝炎病毒感染患者中置入BMS或DES對遠期預后的影響是相似的。但是從高血壓和食管或胃底靜脈曲張破裂引起的出血并發(fā)癥方面考慮，丙型肝炎病毒感染患者選用BMS更合適、安全。

    肝硬化患者血運重建無(wú)顯著(zhù)獲益主要源于心外因素

    2011年，AkiraMarui等報道了對332例肝硬化患者行PCI及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）5年隨訪(fǎng)的回顧性分析結果。

    研究入組332例肝硬化患者，233例患者行PCI，58例患者行體外循環(huán)CABG，41例患者行非體外CABG，其中PCI組中79%患者置入BMS。結果顯示，PCI組與CABG組的生存率無(wú)差異，PCI、體外循環(huán)CABG及非體外CABG三組間的生存率也無(wú)差異。

    研究進(jìn)一步發(fā)現，惡性腫瘤是唯一的影響生存率的非心源性預測因子。在一般人群中，行PCI患者的30d、1年及3年生存率分別為99.4%、96.6%及91.6%，行CABG的患者的生存率為98.0%、94.3%和89.3%；而在肝硬化人群中，行PCI患者30d、1年及3年生存率分別為99.6%、99.4%及81.6%，行CABG的患者的生存率為99.0%、92.9%和81.0%。對比同時(shí)期一般人群，肝硬化患者行血運重建無(wú)明顯獲益，但主要是非心源性死亡影響肝硬化患者的血運重建后生存率。

    警惕終末期肝病患者抗栓治療的出血風(fēng)險

    以往認為，終末期肝病患者的冠心病發(fā)生率遠低于普通人群，近年來(lái)有許多研究已經(jīng)證實(shí)，終末期肝病患者的冠心病發(fā)生率呈上升趨勢。據報道，終末期肝病患者的冠心病總發(fā)生率已由20%升至28%。

    2011年，BabakAzarbal等報道了合并冠心病的16例晚期肝硬化患者進(jìn)行BMS置入術(shù)和球囊成形術(shù)的1個(gè)月的無(wú)心血管事件或出血事件發(fā)生率。9例患者擬行肝臟移植術(shù)中3例患者在PCI術(shù)后50d、55d及136d成功進(jìn)行了肝臟移植術(shù)。所有患者均接受了阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗栓治療，且近50%患者存在嚴重的血小板減少癥。隨訪(fǎng)14個(gè)月，1例患者發(fā)生***性死亡（非移植組），1例患者行血運重建治療，2例患者伴有無(wú)癥狀的支架內狹窄。

    雖然針對終末期肝病患者的血運重建術(shù)已經(jīng)相對成熟，但血運重建手術(shù)在合并肝損害的冠心病患者中的應用仍具有局限性。對于這類(lèi)患者，應高度警惕PCI治療后雙重抗血小板治療所帶來(lái)的出血風(fēng)險，應謹慎使用抗血小板藥物，同時(shí)還需注意氯吡格雷或噻氯匹定的肝毒性可能進(jìn)一步加重肝臟損害。此外，對于支架的選擇更需要權衡考慮多重因素，比如BMS的再狹窄率比較高，糖尿病或小血管病變患者應用DES的長(cháng)期雙重抗血小板治療的出血風(fēng)險或停藥后支架內血栓的風(fēng)險。

    因為肝移植患者在圍手術(shù)期存在凝血功能障礙、出血風(fēng)險以及腎功能進(jìn)一步損害等潛在的風(fēng)險，所以一些學(xué)者認為肝移植術(shù)后行血運重建術(shù)在理論上較容易且安全。雖然有數例肝臟和冠脈外科同時(shí)手術(shù)的成功病例，但這仍然是對許多醫學(xué)中心技術(shù)上的很大挑戰。

    抗栓藥物需減量

    阿司匹林、氯吡格雷及肝素等抗栓藥物禁用于重癥肝功不全患者。

    肝功能減退時(shí)應用抗血小板藥物可加重肝臟毒性反應，出血風(fēng)險顯著(zhù)增加，肝功能不全和肝硬化患者易出現腎臟不良反應。

    對于伴有肝功能不全患者，減少抗血小板藥物濃度或劑量，仍有可能獲得有效的抗血小板效果，但需嚴密監測。

    他汀有望廣泛用于終末期肝病患者

    失代償期肝硬化和急性肝功能衰竭仍為他汀治療的禁忌證。但美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì )（NLA）指出，目前沒(méi)有將代償期肝硬化列為他汀治療禁忌證的相關(guān)依據。GREACE研究證實(shí)，輕度肝功能不全患者接受他汀治療，肝功能檢測指標在研究結束時(shí)獲得明顯改善，而未服用他汀者的肝酶水平進(jìn)一步升高。

    與此同時(shí)，肝功能異常且接受他汀治療者的MACE發(fā)生率顯著(zhù)低于肝功能異常但未接受他汀治療者，相對風(fēng)險降低68%。

    最新數據顯示，他汀類(lèi)藥物具有抗免疫排斥反應的作用并且證實(shí)了其在肝移植手術(shù)的特定作用。

    假設認為這一效果可能表現一種加強抗免疫排斥藥的作用，或者認為他汀類(lèi)藥物可能直接調節免疫系統。然而，至今為止無(wú)明確證據證實(shí)，他汀類(lèi)藥物對肝移植后患者存在抗免疫排斥作用。因此，他汀類(lèi)藥物可能會(huì )變成對所有終末期肝病和肝移植患者具有指導性意義用藥，而不僅僅局限在對非正常低密度脂蛋白膽固醇方面的治療上。

    結語(yǔ)

    對于合并肝功功能不全的冠心病患者的介入治療，術(shù)前應聯(lián)合消化內科、感染科對患者的肝功能損害程度進(jìn)行評估，以進(jìn)一步明確判斷抗血小板、抗凝治療風(fēng)險及患者肝病預后；術(shù)中注意盡量減少造影劑用量及放射劑量，酌情選擇BMS或DES；術(shù)后嚴密監測血常規、凝血功能及肝功能指標，適時(shí)調整抗血小板及調脂策略。