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    病史及診斷

    患者男性 ，76歲 ，本次因“ 發(fā) 作性胸痛1個(gè)月，加重11小時(shí)”入院，既往無(wú)特殊病史 ，吸 煙30年 ，7~8支/日 ，已 戒 煙20年 。 患 者入院后心電圖檢查提示V1~V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高，急診心肌酶學(xué)檢查 提 示 肌 鈣 蛋 白（TnT）3.04 ng/ml。診斷為冠心病，急性前壁心肌梗死。

    診治經(jīng)過(guò)

    患者入院1小時(shí)后接受直接冠脈介入治療（PCI）。冠脈造影結果提示右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段100%閉塞，左主干（LM）末 段30%狹 窄 ，回 旋 支（LCX）開(kāi)口60%狹窄，LCX向RCA提供3級側支循環(huán)，左前降支（LAD）近段長(cháng)病變，中段100%閉塞。

    對患者影像學(xué)檢查和心電圖檢查結果進(jìn)行分析可發(fā)現，RCA閉塞為陳舊性病變，本次梗塞相關(guān)血 管 為L(cháng)AD。 對 本 例 患者采用的介入策略為處理LAD中段急性閉塞病變。

    選用Jl4.0 6Fr指引導管進(jìn)入左冠脈，PCI術(shù)前患者血壓120/76 mmHg,心律96次/分，Whisper導絲順利通過(guò)LAD閉塞段到達LAD遠 段 ，使 用Firestar2.0?15 mm球囊14ATM 2次擴張LAD閉塞段，復查造影可見(jiàn)LAD血管開(kāi)放，血流3級，殘余狹窄80%。

    下一步診治策略

    此時(shí)患者病情平穩，血壓心律正常。對 患 者 進(jìn) 一 步進(jìn)行處理，可有以下3種選擇。

    ①1枚短支架局部處理LAD閉塞段，LAD近段長(cháng)病變擇期處理；②球囊單純擴張后血流3級，應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑24~36小時(shí)，擇期再行介入處理或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）；③1枚長(cháng)支架覆蓋LAD近段和閉塞段，為患者節省醫療費用。

    因術(shù)者經(jīng)驗不足，另外也考慮到替患者節省醫療費用的層面，故選擇了第3種治療策略，即應用1枚支架覆蓋LAD近段和閉塞段。其結果是，由于本例 患 者 心 臟 呈 懸 垂 位 ，LAD開(kāi)口在常規的左冠脈蜘蛛位不能清楚顯示，且與LCX開(kāi)口分叉角度小，LCX開(kāi)口有病變，在釋放支架時(shí)因患者急診躁動(dòng)，致定位失誤，覆蓋LCX開(kāi)口或造成LCX被累及，最后一支救命血管LCX丟失，血流0級。

    患者隨即出現心源性休克，心臟驟然停止，盡管及時(shí)再開(kāi)放LCX，患者仍搶救無(wú)效，最終死亡。急診介入治療可明確降低急性心梗患者的死亡率，但介入時(shí)機和介入策略的選擇會(huì )直接影響患者預后。

    教訓

    對本例患者治療策略進(jìn)行分析，存在以下失誤：對患者病情的危重程度評估不足，對病例介入復雜性估計不足，及術(shù)者經(jīng)驗欠缺……

    沈陽(yáng)軍區總醫院 荊全民 徐凱