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    房顫導管消融相關(guān)的房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)房速）根據發(fā)生時(shí)間有3種來(lái)源，①房顫之前已經(jīng)存在，導致房顫并被房顫掩蓋；②房顫后心房解剖與電學(xué)重構所致，也被房顫掩蓋；③房顫導管消融后殘余傳導縫隙或重構所致。其機制則包括局灶房速、局部折返和大折返。研究表明，慢性房顫導管消融有關(guān)房速的機制80%以上為大折返性。正確的診斷有賴(lài)于激動(dòng)順序標測加拖帶刺激。

    激動(dòng)順序

    激動(dòng)順序標測呈環(huán)形運動(dòng)者不完全等于大折返性房速，可能機制還有局灶或者是被相鄰心腔驅動(dòng)。在遠離最早激動(dòng)點(diǎn)處進(jìn)行拖帶刺激時(shí)，根據起搏后間期（PPI）容易鑒別診斷，好的PPI提示心動(dòng)過(guò)速機制為大折返性，反之為局灶或者是被相鄰心腔驅動(dòng)。另外，通過(guò)對側心腔激動(dòng)順序標測也易于判斷。

    標測周長(cháng)

    標測周長(cháng)與心動(dòng)過(guò)速周長(cháng)接近時(shí)提示房速機制為大折返性，但標測周長(cháng)受很多因素影響，包括：

    ①采集點(diǎn)數，采集點(diǎn)數較少時(shí)標測周長(cháng)會(huì )比心動(dòng)過(guò)速周長(cháng)差別較大；②關(guān)鍵緩慢傳導束位于導管不易貼靠部位，喪失部分周長(cháng)；③關(guān)鍵緩慢傳導束位于心外膜或特殊結構，導管不能直接到位，必然導致標測周長(cháng)喪失。

    PPI

    PPI標測是心動(dòng)過(guò)速機制鑒別診斷最重要的工具之一。多點(diǎn)、尤其是相對側心房壁PPI均較好時(shí)幾乎可以肯定大折返機制，而局灶驅動(dòng)理論上只有在激動(dòng)起源點(diǎn)刺激時(shí)PPI才有可能比較好，隨著(zhù)遠離局灶驅動(dòng)點(diǎn)PPI與心動(dòng)過(guò)速的周長(cháng)逐漸增加。

    對于大折返機制，PPI也有其局限性，刺激可奪獲部位不一定是大折返關(guān)鍵傳導部位，而關(guān)鍵傳導部位導管不一定能到位或很好貼靠，會(huì )導致錯誤診斷。

    機制分布

    房顫導管消融、尤其是慢性房顫導管消融后房速主要機制為大折返性。

    因此，對于任何表面上看似局灶驅動(dòng)和局部折返的房速首先應持懷疑態(tài)度，這樣有助進(jìn)一步尋找重要證據并實(shí)現正確診斷。

    消融

    在最關(guān)鍵部位消融可以通過(guò)最少的消融實(shí)現最可靠的成功。大折返性心動(dòng)過(guò)速理論上在折返環(huán)上任何一個(gè)階段消融都有效，但是消融點(diǎn)數不同、風(fēng)險不同、成功率不同。最關(guān)鍵部位消融一般消融點(diǎn)數最少、風(fēng)險最小、成功率最高、復發(fā)率最低。

    北京安貞醫院心內科 董建增 馬長(cháng)生