兒科膿毒癥診斷標準解讀
2010-11-19 13:25
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來(lái)源：于大夫網(wǎng)
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] 我國權威專(zhuān)家制定了兒科膿毒癥定義和器官功能障礙的診斷標準，并經(jīng)美國兒科學(xué)會(huì )核準公布。該標準將兒科膿毒癥診斷作了具體而明確的規定，澄清了一些概念。
兒科膿毒癥診斷標準解讀
兒科膿毒癥患病率高，死亡率高，治療費用昂貴。在國際兒科膿毒癥共識會(huì )議上，權威專(zhuān)家制定了兒科全身炎癥反應綜合征（SIRS）、膿毒癥定義和器官功能障礙的診斷標準，并經(jīng)美國兒科學(xué)會(huì )核準公布。該標準將兒科膿毒癥診斷作了具體而明確的規定，澄清了一些概念。現請專(zhuān)家作一介紹。
膿毒癥專(zhuān)家組根據不同年齡兒童生理值范圍、感染風(fēng)險度的差異及抗生素治療選擇的不同，將兒童分為6個(gè)年齡段，即初生兒（0天~1周）、新生兒（~1月）、嬰兒（~1歲）、幼兒及學(xué)齡前兒童（~5歲）、學(xué)齡兒童（~12歲）、青少年（~18歲）。
五個(gè)概念需明確
1. SIRS 符合以下四項標準中至少兩項，其中一項必須是體溫異常或白細胞計數異常：
●中心體溫>38.5℃ 或<36℃。
●心動(dòng)過(guò)速，平均心律>同年齡組正常值±兩個(gè)標準差，并且無(wú)外界**、慢性藥物或疼痛**的影響；或不可解釋的持續性增快超過(guò)0.5～4 h；或
●平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD（標準差）或需機械通氣的急性疾病（與神經(jīng)肌肉疾病或全身麻醉無(wú)關(guān)）。
●白細胞計數升高或降低(非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥)或幼稚中性粒細胞>l0％。
2. 感染 可疑存在或已證實(shí)感染（細菌培養、組織涂片或PCR）；或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據包括臨床體檢、影像學(xué)或實(shí)驗室的陽(yáng)性結果。
3. 膿毒癥 SIRS出現在可疑或已證實(shí)的感染中或為感染的結果。
4. 嚴重膿毒癥 膿毒癥+以下情況之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征、兩個(gè)或兩個(gè)以上心、肺以外的器官功能障礙。
5. 膿毒癥休克 膿毒癥+心血管功能障礙。
液體復蘇最重要
1. 氣道支持（機械通氣） 對膿毒癥患兒，首先應保持氣道通暢，高流量吸氧，如液體復蘇達40ml/kg后休克仍不能糾正或意識狀況惡化，應行氣管插管和機械通氣。兒童肺保護策略與成人相似，高濃度給氧時(shí)應避免早產(chǎn)兒氧中毒。
2.液體復蘇 小兒膿毒癥休克時(shí)多存在相對或絕對循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復蘇最為重要。
等張晶體液：生理鹽水與乳酸鈉林格氏液可完全互換，常用生理鹽水，首劑20ml/kg于5~10分鐘推入，立即評估循環(huán)與組織灌注情況是否改善。若休克的臨床體征仍然存在，再予以等張鹽水20ml/kg。此后可再重復1次，在最初1h內總輸液量可達40~60ml/kg或以上。
膠體液：人血白蛋白、復合淀粉和經(jīng)驗性輸用紅細胞已不推薦用于膿毒癥液體復蘇。當組織灌注恢復，出血控制，乳酸酸中毒解除后Hb<70g/L時(shí)，需要輸紅細胞，目標為Hb達80~100g/L。
兒科膿毒癥液體復蘇的目標包括：體檢灌注改善，毛細血管再充盈時(shí)間2s，皮膚色澤和溫度改善，意識狀態(tài)好轉，心律由快減慢，平均動(dòng)脈壓>65mmHg，尿量>1ml/kg.h，CVP 8~12mmHg，SvO2>70%，乳酸<4mEq/L。液體復蘇難治性休克的定義是已輸入足夠量的液體、CVP達8~12mmHg或有液體超負荷體征（肝臟增大或/和肺水腫）。而病人如仍有明顯灌注不良等休克表現時(shí)，應加用血管活性藥物治療。
3.血管活性藥物 小兒腋毒癥休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變可為低排高阻、低排低阻或高排低阻。應根據病人的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選用一種或多種血管活性藥物。
液體復蘇難治性休克首選多巴胺。多巴胺抵抗時(shí)換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素，可收到較好療效；對去甲腎上腺素抵抗者應換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素；在血壓基本正常、心輸血量下降、血管阻力增高而腎上腺素療效欠佳時(shí)，可選用磷酸二酯酶抑制劑。
4.積極控制感染 在確立膿毒癥或膿毒癥休克診斷1小時(shí)內開(kāi)始靜脈抗生素治療，并留取病原學(xué)標本。在未獲得病原學(xué)資料之前經(jīng)驗性選用抗生素，發(fā)現感染病灶時(shí)及時(shí)清除。
5.腎上腺皮質(zhì)激素 對兒茶酚胺抵抗性休克、可疑或證實(shí)為腎上腺功能不全的膿毒癥休克患兒應用激素治療。目前推薦小劑量短療程，氫化可的松3~5mg(kg·d), 或甲基強的松龍2~3mg/(kg.d)分2~3次給入。
血管活性藥物怎么用
多巴胺 起始量3~5μg/(kg·min)，持續靜脈滴注，可以每3~5 分鐘增加2.5μg/(kg·min)，新生兒每次增加1～2μg/(kg·min)，直到低血壓糾正或灌注情況改善，最大劑量20μg/(kg·min)。多巴胺效果不佳時(shí)注意血紅蛋白是否足夠（>80～100g/L）、CVP達8～10mmHg、SVCO2飽和度等。
去甲腎上腺素 動(dòng)物實(shí)驗和臨床應用均已證明去甲腎上腺素在膿毒癥休克時(shí)能提高血壓，增加腎血流量和腎小球濾過(guò)率。起始劑量0.05μg/(kg·min)，3～5分鐘增加0.05～0.1μg/(kg·min)，最大劑量1~2μg/(kg·min) ，使MAP>65mmHg。
多巴酚丁胺 主要為正性肌力作用（增加心肌收縮力），低心排時(shí)首選。一般2.5μg/(kg·min)開(kāi)始，每3~5min增加2.5μg/(kg.min)，最大一般不超過(guò)20μg/(kg.min)。伴低血壓時(shí)應聯(lián)用升壓藥物。
腎上腺素 0.05~2μg/(kg·min)持續靜脈推注。可增加心輸出量，提高平均動(dòng)脈壓，改善心臟血供。
血管擴張劑 在心功能障礙伴外周阻力增高時(shí)，血管擴張劑能降低周?chē)茏枇Χm正休克。常用硝普鈉，劑量為0.5~8μg/(kg·min)，同時(shí)密切監測血壓。
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