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    新醫改進(jìn)入第三年，亟需在改革攻堅上取得新的突破。

    “北京市按病種付費改革試點(diǎn)很快將正式啟動(dòng)。”5月18日，在北京市深化醫療衛生體制改革新聞發(fā)布會(huì )上，北京市衛生局副局長(cháng)毛羽透露了這一信息。

    按病種付費（Diagnosis Related Groups，簡(jiǎn)稱(chēng)DRGs）目前是國際上公認的控制醫療費用的方式之一，國家發(fā)改委和衛計委今年4月初已在全國范圍內啟動(dòng)這一付費制度改革。

    北京市對此研究已有數年之久，實(shí)行按病種付費改革相對其它地區而言條件也更為充分。毛羽表示，推行按病種付費改革，避免彎路出現的關(guān)鍵是醫院績(jì)效考核機制的改革。

    從按項目到按病種

    解決醫療費用過(guò)快增長(cháng)，是新醫改的目標之一。藥占比重過(guò)高、重復檢查、過(guò)度服務(wù)等現象是造成醫療費用居高不下的直接原因，而目前普遍實(shí)行的按項目付費方式則是導致這些現象出現的根源。

    實(shí)行按項目付費，意味著(zhù)增加患者的檢查項目、藥物劑量等可以增加醫院和醫生的受益。而醫保部門(mén)是事后結算，很難起到對醫療機構在收費方面的監督作用。

    按病種付費則是一種打包付費制度，醫保部門(mén)可以設定疾病的付費標準，一旦診療費用超過(guò)了醫保部門(mén)設定的標準，醫院自身將承擔額外的費用。

    但這種付費方式容易出現的問(wèn)題是，醫院減少必要的服務(wù)項目而降低醫療服務(wù)質(zhì)量。為了解決這一問(wèn)題，毛羽表示，醫院需要進(jìn)行的必要準備是建立臨床路徑的監管體系。

    由于處在起步階段，應用于臨床路徑的疾病是診療手段清晰、治療效果明確的常見(jiàn)病和多發(fā)病。發(fā)改委和衛計委遴選了104個(gè)病種，供各地開(kāi)展按病種收費方式改革試點(diǎn)時(shí)參考。

    另外，施行臨床路徑，帶有強制性的操作程序使醫生的工作量大為增加，如何監督成為問(wèn)題。

    北京大學(xué)人民醫院在先期的探索中為解決這些問(wèn)題，一方面建立學(xué)習型臨床路徑管理應用信息系統，將整個(gè)工作流程信息化；另一方面，在診療事前、事中、事后設立了88個(gè)質(zhì)控點(diǎn)，對醫生進(jìn)行監督。

    改革績(jì)效考核方式

    實(shí)行臨床路徑的目的在于嚴格控制醫生給患者提供的醫藥服務(wù)內容，以此來(lái)控制醫療費用。但值得注意的是，這種制度仍然存在問(wèn)題。

    一方面，醫院可能會(huì )誘導患者住院，或者通過(guò)分次診療的辦法來(lái)獲取不當利益。這種制度將極大減少醫生因提供醫療服務(wù)所獲得受益，而規范化的操作程序也在很大程度上限制醫生主觀(guān)能動(dòng)性的發(fā)揮，不利于調動(dòng)醫生的積極性。

    “我們發(fā)現，在目前已經(jīng)實(shí)施按病種付費的國家，確實(shí)也出現了一些問(wèn)題。”毛羽說(shuō)，“在北美地區主要存在的問(wèn)題是醫保支出增長(cháng)過(guò)快，而在歐洲地區的問(wèn)題則是，預約等待的時(shí)間過(guò)長(cháng)。”

    “鑒于此，我們的按病種付費制度絕不是照搬國外的經(jīng)驗，而且為了避免彎路的出現，推行按病種付費的關(guān)鍵是改革醫院的績(jì)效考核制度。”毛羽說(shuō)。

    在這方面，北京市按病種付費試點(diǎn)之一的北大人民醫院已經(jīng)進(jìn)行了相應改革探索。

    北大人民醫院的改革思路是，逐步試行與收支結余脫鉤的績(jì)效獎勵措施，消除因逐利行為導致患者醫療費用增長(cháng)或質(zhì)量下降；鼓勵科室收治疑難重癥患者，體現大學(xué)附屬醫院的價(jià)值，發(fā)揮三級醫院應有的作用；同時(shí)縮短各類(lèi)檢查預約時(shí)間，縮短患者等候時(shí)間。

    毛羽表示，北京市確定首批按病種付費的是六家公立醫院，包括北大人民醫院、北醫三院、友誼醫院、朝陽(yáng)醫院、宣武醫院等。