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       患者男，52歲，因“反復多關(guān)節腫痛24年，發(fā)現尿檢異常、腎功能不全”入院。

　　24年前患者飲酒后出現右側第一跖趾關(guān)節腫痛、不能行走，數天后自行緩解。隨后每年關(guān)節疼痛發(fā)作1～2次，多在飲酒后發(fā)生，疼痛逐漸累及雙踝、雙腕、掌指等關(guān)節，疼痛發(fā)作時(shí)均有發(fā)熱、關(guān)節紅腫等癥狀，服用吲哚美辛數日后可緩解。1997年起關(guān)節疼痛加重，手足及耳后出現皮下結節，破潰后有白色糊狀物溢出，在當地診為“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎”，予多種止痛劑治療但一直未行血尿酸檢查。2005年3月，關(guān)節腫痛再次發(fā)作，伴面部浮腫，當地查尿蛋白2+，尿素氮（BUN）16.85 mmol/L，血清肌酐（SCr）189 μmol/L，尿酸 760 μmol/L，收住我科。

　　病程中曾長(cháng)期服用大量止痛劑及中藥湯劑，夜尿增多（3～4次/晚）1年余。無(wú)特殊個(gè)人史及家族史。

　　體格檢查

　　體溫 38.8℃，脈搏 95次/分，呼吸18次/分，血壓135/85 mmHg。神清，抬入病房。貧血貌，雙側眼瞼輕度水腫，雙耳廓見(jiàn)米粒大小硬結（圖1）。雙下肢輕度浮腫，雙手第一掌指關(guān)節明顯紅腫，皮溫升高，拒觸摸。雙手掌指關(guān)節、雙足第一跖趾關(guān)節明顯變形，活動(dòng)受限，雙手及雙足可見(jiàn)數個(gè)鴿蛋大小結節，質(zhì)軟（圖2）。

　　實(shí)驗室檢查

　　血常規示，血紅蛋白（Hb） 77 g/L，中性粒細胞 0.846，淋巴細胞 0.109，網(wǎng)織紅細胞 1.52%。血沉127 mm/h。

　　尿檢示，尿蛋白定量0.3 g。尿蛋白譜：大分子11%，中分子33.4%，小分子55.5%。尿沉渣紅細胞1萬(wàn)/ml，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG） /肌酐比值為45.5 U/g·Cr, 尿視黃醇結合蛋白51.89 mg/L，尿滲量355 mOsm/kg·H2O。尿C3 2.68 mg/L，α2巨球蛋白 3.61 mg/L，24小時(shí)尿尿酸4.62 mmol。

　　血生化示，白蛋白33.8 g/L，肝功能正常。BUN 15 mmol/L，SCr 200 μmol/L，血尿酸720 μmol/L；血鈣 1.98 mmol/L。二氧化碳結合力 16.3 mmol/L，膽固醇 2.42 mmol/L。

　　免疫學(xué)檢查示，免疫球蛋白（Ig）及補體（C）均正常。類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。T淋巴細胞F亞群CD4/CD8 為256/128個(gè)/μl。 抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）（-）等均陰性。C反應蛋白（CRP）165 mg/L。

　　影像學(xué)檢查

　　雙手X線(xiàn)示，右中指及左食指、掌骨及指骨可見(jiàn)增生硬化，掌指關(guān)節間隙變窄消失。關(guān)節面毛糙，關(guān)節周?chē)琴|(zhì)呈鑿孔樣破壞。周?chē)浗M織腫脹明顯（圖3）。

　　雙腎B超示， 左腎 91 mm×50 mm×44 mm，右腎 91 mm×37 mm×44 mm，結構不清。胸片未見(jiàn)明顯異常。 肝膽B(tài)超示脾大。心電圖示，竇性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏。

　　腎組織病理

　　光鏡下可見(jiàn)10個(gè)腎小球，1個(gè)球性廢棄，細胞數為100～120個(gè)/球，系膜細胞1～3個(gè)/系膜區。

　　高碘酸/烏洛托品銀-馬松（PASM-Masson）染色示，系膜區偶見(jiàn)嗜復紅物沉積。小管－間質(zhì)中度病變。片狀小管萎縮，基膜增厚。未萎縮小管肥大，上皮細胞濁腫，偶見(jiàn)粗顆粒變性。間質(zhì)片狀增寬、纖維化＋～＋＋，少量浸潤細胞灶性聚集，以單個(gè)核細胞為主，見(jiàn)中性粒細胞，一處間質(zhì)見(jiàn)嗜堿性物質(zhì)，周?chē)?jiàn)細胞反應。間質(zhì)小動(dòng)脈內滲出（圖4）。

　　免疫熒光示，免疫球蛋白G（IgG）、IgA、IgM、C3、C4、C1q均陰性。纖維蛋白（Fibrin）染色陰性。

　　診斷與治療

　　診斷分析

　　入院初根據患者反復多關(guān)節腫痛及腎臟損害,曾考慮為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎及其腎損害。另外患者長(cháng)期間斷服用吲哚美辛等非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥（NSAID）, 不能完全除外NSAID導致間質(zhì)性腎炎的可能。

　　進(jìn)一步分析發(fā)現,患者的關(guān)節疼痛癥狀并不符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎。 關(guān)節紅腫疼痛明顯伴發(fā)熱，并可見(jiàn)典型痛風(fēng)結節，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，CRP、血尿酸明顯升高，考慮為痛風(fēng)性關(guān)節炎可能性大。

　　體檢發(fā)現，患者雙耳廓皮下可見(jiàn)米粒大小痛風(fēng)石，第一跖趾關(guān)節、掌指關(guān)節明顯紅腫疼痛，可見(jiàn)數個(gè)鴿蛋大小結節，質(zhì)軟，刺破后可流出白色牙膏樣物質(zhì)，顯微鏡下證實(shí)為針尖樣尿結晶。

　　雙手X線(xiàn)提示有明顯的關(guān)節面穿鑿樣改變。根據美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )于1977年制定的標準，患者可診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節炎。

　　病情穩定后行腎活檢術(shù)，提示腎組織病理改變主要表現為小管間質(zhì)慢性化病變，免疫熒光均陰性。

　　結合患者病史及實(shí)驗室檢查，診斷為繼發(fā)性腎臟病（慢性腎臟病3期）、痛風(fēng)、痛風(fēng)性腎病。

　　治療轉歸

　　診斷明確后，即給予秋水仙堿試驗性治療。在服用秋水仙堿5 mg當日晚間，患者體溫即恢復正常，關(guān)節疼痛腫脹癥狀明顯減輕。

　　繼續給予小劑量秋水仙堿、別嘌醇、小蘇打及其他保腎對癥治療，患者關(guān)節腫痛緩解出院。

　　出院后定期復診，患者未再次出現關(guān)節疼痛，復查SCr下降至150 μmol/L，血尿酸降至406 μmol/L，Hb上升至10.2 g/dl，尿蛋白陰性。