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    2013年10月14日，美國心血管造影與介入協(xié)會(huì )（Society of Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI）公布了一個(gè)新的專(zhuān)家共識文件，提出新的具有“臨床意義”（Clinically Meaningful）的冠脈血運重建術(shù)（包括PCI 和 CABG）后心肌梗死（MI）的定義和診斷標準，替代過(guò)去的“通用定義”（universal definition）。【點(diǎn)擊下載共識文件】

    新的臨床相關(guān)MI定義為術(shù)后48小時(shí)內CK-MB升高>10倍ULN（正常值上限）；若無(wú)基線(xiàn)CK-MB數值，則采用肌鈣蛋白I或T升高>70倍ULN.郭藝芳教授認為，SCAI新標準強調CK-MB的診斷價(jià)值優(yōu)于肌鈣蛋白，更加注重臨床結局，更務(wù)實(shí)更貼近臨床！

    共識更新的背景

    MI通用定義最初在2000年提出，2007年和2012年分別進(jìn)行了更新。2012年版全球心肌梗死定義PCI相關(guān)性MI為：術(shù)后48小時(shí)肌鈣蛋白（cTn）升高>5倍ULN且有特殊臨床表現或心電圖特征；CABG后MI定義為：術(shù)后48小時(shí)肌鈣蛋白（cTn）升高>10倍ULN且有特殊臨床表現或心電圖特征（通用MI定義）。

    鏈接：

    1.2007 ESC/ACCF/AHA/WHF 心肌梗死全球定義

    2.2012 ESC/ACCF/AHA/WHF 心肌梗死全球通用定義（第三版）

    梅奧診所的Issam Moussa博士是新共識文件的第一作者，指出上述界限值（cutoffs）的選擇隨意性較大，而不是基于上述生物標志物（cTn）對不良臨床預后結局的有力證據做出的。而且通用MI定義中的cutoffs與患者臨床表現相關(guān)性不大，并可能模糊了臨床試驗的結果；此外，采用的肌鈣蛋白水平與血運重建術(shù)過(guò)程和預后的相關(guān)性并不強。

    在之前的通用MI定義時(shí)，患者出現無(wú)臨床意義的生物標志物升高可能被告知發(fā)生“心臟病發(fā)作”（heart attack）然后收住院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，之后大多數患者會(huì )被除外MI診斷。

    因此，通用MI定義并沒(méi)有明確定義心肌標志物與不良事件（如死亡和心力衰竭）的關(guān)系，可能影響臨床診療和護理路徑，并造成嚴重的后果，這有可能導致對醫護人員能力的誤解。

    新共識要點(diǎn)概覽

    新共識文件強調了PCI術(shù)后流程和獲取基線(xiàn)心臟生物標志物水平的重要性，強調需要區分CK-MB或cTn水平較基線(xiàn)升高的患者和水平穩定、降低及未確認是否改變的患者。具體定義和診斷標準見(jiàn)下表。
 

    Moussa強調新的“clinically meaningful”定義提出了上述界限值的證據，而且是基于最好的科學(xué)證據，大多數研究證據支持CK-MB,而不是cTn.

    同時(shí)，也強調“我們不想把這個(gè)文件稱(chēng)為明確聲明（definitive statement）說(shuō)它是MI的最終定義，因為還有更多的科研工作需要我們去做，還有很多的不確定性。因此，這一新的定義具有很好的包容性和開(kāi)放性，它旨在引導這一領(lǐng)域進(jìn)行新的討論，并希望這一新的定義能夠改變患者的管理方式和醫療費用，這有助于改善貧困患者的預后。”

    Moussa認為，將有更多的醫療團體接受新定義，因為通用定義并未在臨床實(shí)踐中得以廣泛應用，更重要的是，國家心血管數據注冊（National Cardiovascular Data Registry,NCDR）也不包含血管造影術(shù)后心肌梗死的報告，其中部分原因是考慮到MI通用定義高估了心梗的實(shí)際發(fā)病率。

    而社區醫師更會(huì )閱讀并接受新定義，因為它與臨床相關(guān)性更強，更能反應真實(shí)的血管造影術(shù)后心肌梗死發(fā)病率。社區醫師使用這一新的定義和診斷標準后，將更有可能向NCDR等數據庫報告MI病例并使用它來(lái)反應醫療質(zhì)量過(guò)程。

    值得注意的是，采用這一新的、更加嚴格的定義和診斷標準，可能會(huì )遺漏部分冠脈血運重建術(shù)后心肌梗死患者，而使這部分患者喪失改善預后的機會(huì )。另外，仍然有專(zhuān)家堅持認為肌鈣蛋白特異性高于CK-MB,更適合作為心肌梗死的標志物。也許正如Moussa博士所言，共識更新將引發(fā)新的討論。

《冠脈血運重建術(shù)后心肌梗死的新定義》原文下載：http://ziyuan.iiyi.com/source/down/2368881.html