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    大家好！我是芬蘭赫爾辛基大學(xué)腎臟病學(xué)教授Per-HenrikGroop。我正在西班牙巴塞羅那參加歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì )(EASD)年會(huì )。今天我要向大家傳達的重要信息是，腎功能不全在2型糖尿病患者中很常見(jiàn)，且2型糖尿病患者腎功能損害的后果十分嚴重。作為臨床醫生，我們需要采取行動(dòng)。
 

    我們?yōu)槭裁葱枰扇⌒袆?dòng)?

    腎功能不全在糖尿病患者中常見(jiàn)

    首先，我談?wù)勀I功能損傷的患病率。腎功能損傷有很多名稱(chēng)，如腎功能不全或慢性腎臟疾病，都是同一個(gè)意思。如果你通過(guò)白蛋白:肌酐比值增加這一腎功能評估指標在世界任何地區進(jìn)行篩查，你會(huì )發(fā)現，40%-50%的2型糖尿病患者有蛋白尿，這提示這些患者的白蛋白:肌酐比值增加，或白蛋白滲漏到尿液的量增加。

    其次，利用一些網(wǎng)絡(luò )免費公式如慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作(CKD-EPI)公式，你會(huì )發(fā)現，22%-24%的2型糖尿病患者腎小球濾過(guò)率(GFR)降低。你也可使用腎臟疾病飲食改良研究(MDRD)-4公式篩查腎功能不全，但請不要用Cockcroft-Gault公式。如果你使用篩查工具，你會(huì )發(fā)現腎功能不全在2型糖尿病患者中很常見(jiàn)，每2名就診者中就有一名可能有腎功能損傷的體征，了解這一點(diǎn)對我們而言非常重要。許多醫生認為腎功能損害沒(méi)有什么大不了，或者他們認為這在2型糖尿病患者中太普遍而無(wú)需重視。

    腎功能損害的后果十分嚴重。通過(guò)對以往研究數據的再次回顧可知，腎功能不全意味著(zhù)患者具有較高的心血管事件發(fā)生風(fēng)險。這同時(shí)提示，患者過(guò)早死亡的風(fēng)險增加，以及最終接受透析的風(fēng)險更高。最重要的，如果腎功能損傷與2型糖尿病并存，這些患者將具有心血管事件或嚴重低血糖的雙重風(fēng)險。

    我們應該如何采取行動(dòng)呢?

    調整腎功能損傷患者降糖藥物的劑量

    首先，我們需要知道患者是否有腎功能不全。其次，思考治療方案。在強調治療方案之前，你可以關(guān)注一下糖尿病的流行數據，目前有大約3.7億糖尿病患者。預計2030年將超過(guò)5.5億。這是一個(gè)巨大的增長(cháng)。在即將成為2型糖尿病患者的人群中，有一半是65歲左右的老年人。這意味著(zhù)，在將來(lái)有更多的老年2型糖尿病患者。而老年患者的腎功能損傷更常見(jiàn)，因此，這些人的低血糖風(fēng)險更高。

    如何開(kāi)始調整治療方案？這既是重點(diǎn)也是難點(diǎn)。我們在對2型糖尿病患者的降糖藥物治療上有相當多的選擇，如磺脲類(lèi)、二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)、格列奈類(lèi)、胰島素、二肽基肽酶(DPP)-4抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP)等。

    在選擇所有這些藥物時(shí)，都需要考慮腎功能不全這一因素。2型糖尿病患者的GFR<60mL/min/1.73m2時(shí)為中度腎功能不全;GFR<30mL/min/1.73m2時(shí)為嚴重腎功能不全。在治療這些患者時(shí)，我們要考慮到大多數藥物的劑量需要調整。

    例如，胰島素由腎臟排泄。如果你給患者處方胰島素，則必須根據患者的腎功能調整劑量。在世界上很多地區，GFR<60mL/min/1.73m2是使用二甲雙胍的禁忌癥。世界各地指南均指出，當GFR<60mL/min/1.73m2時(shí)，因為存在乳酸性酸中毒的風(fēng)險，必須考慮是否繼續使用二甲雙胍。而英國**健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)以及加拿大和澳大利亞指南允許GFR≥30mL/min/1.73m2的患者使用二甲雙胍，即當GFR<30mL/min/1.73m2時(shí)，應禁止使用二甲雙胍。

    腎功能損傷患者降糖藥物治療的新選擇

    DPP-4抑制劑是一種新的治療選擇，它的優(yōu)勢在于，當血糖正常時(shí)，DPP-4的作用模式會(huì )自動(dòng)關(guān)閉。而磺脲類(lèi)藥物在血糖正常的情況下，仍可繼續降低血糖。

    這好比你的車(chē)已經(jīng)有一個(gè)性能卓越、運作良好的引擎，如果還能有一個(gè)正常工作的剎車(chē)，就是錦上添花。剎車(chē)就像腎臟，磺脲類(lèi)就像引擎。所以，磺脲類(lèi)藥物當然是有效藥物，但我們使用時(shí)必須要小心，尤其是用于腎功能不全患者時(shí)。

    大多數目前使用的藥物都存在問(wèn)題或風(fēng)險。當我們進(jìn)行個(gè)體化治療時(shí)，需要考慮到這一點(diǎn)。二甲雙胍在全世界的使用最多。磺脲類(lèi)藥物由于成本低，也是許多患者的治療選擇。如果這些藥物的治療效果仍不理想，你必須要考慮其他選擇。

    好消息是，我們有DPP-4抑制劑這類(lèi)具有全新作用模式的新藥。當血糖正常時(shí)，這類(lèi)藥物不再起作用。對于老年人，腎功能不全者，這類(lèi)藥物可能是比很多老藥更安全的選擇。

    總而言之，腎功能損害非常常見(jiàn)，尤其是在老年人當中。腎功能損害的后果很?chē)乐兀覀冊谥委熁颊邥r(shí)必須予以考慮。我的要求是，當治療病人時(shí)，如果發(fā)現患者有腎功能損害，應采取行動(dòng)。我們應謹慎考慮如何治療我們的病人。