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《新英格蘭醫學(xué)雜志》在線(xiàn)發(fā)表的一篇由挪威奧斯陸大學(xué)國家醫院Havard Ove Skjerven 博士和同事們的文章這樣總結道："看起來(lái)按需吸入治療的策略比定期吸入治療更有優(yōu)勢".Skjerven博士在一次電話(huà)訪(fǎng)談中對路透社健康說(shuō)："吸入外消 旋腎上腺素治療在過(guò)去30年左右一直是挪威的一種標準療法。患者需接受多次給藥，平均每個(gè)患者需接受14~15次給藥 ".

    急性細支氣管炎時(shí)常導致嬰幼兒住院，目前并無(wú)明確的有價(jià)值的吸入治療策略--無(wú)論是藥物類(lèi)型還是給藥頻率方面。日前，挪威學(xué)者Skjerven博士等人開(kāi)展了一項研究，旨在評估霧化外消旋腎上腺素與霧化生理鹽水治療急性細支氣管炎住院患兒的有效性，并對治療頻率策略進(jìn)行了比較（按需給藥或固定給藥）。結果顯示，霧化外消旋腎上腺素的效果并不優(yōu)于霧化生理鹽水。兩種藥物在改善住院時(shí)間、吸氧、鼻胃管飼喂、輔助通氣等方面表現相似。而按照患兒實(shí)際需要給藥的治療策略明顯優(yōu)于每2小時(shí)給藥一次。他們的論文發(fā)表于2013年6月13日NEJM在線(xiàn)版。

    該項大型隨機對照雙盲研究包括8個(gè)中心，采用2X2因子設計，比較了霧化外消旋腎上腺素VS霧化生理鹽水，以及按需給藥VS固定方案給藥（每2小時(shí)一次）治療中至重度急性細支氣管炎患兒（小于12月齡）的效果。研究的納入標準為總體臨床評分不小于4分（范圍0至10分，得分愈高，病情愈嚴重）。任何補氧治療、鼻胃管飼喂、或輔助呼吸均予以報道。試驗主要轉歸為住院天數，研究者對試驗數據進(jìn)行意向治療分析。

    研究共納入404名平均年齡4.2個(gè)月的急性細支氣管炎患兒，其中59.4%為男孩。霧化外消旋腎上腺素與霧化生理鹽水治療組患兒的住院時(shí)間、補氧療法的使用、鼻胃管飼喂、輔助呼吸以及臨床評分自基線(xiàn)（治療前）的相對改善均相似。與固定給藥方案相比，按需給藥可顯著(zhù)性縮短預估平均住院時(shí)間，（47.6小時(shí)（95% 置信區間[CI], 30.6 至64.6） versus 61.3小時(shí)（95% CI, 45.4 to 77.2; P=0.01）），補氧療法的使用也得到減少（38.3% vs. 48.7%, P=0.04），輔助呼吸的使用更少（4.0% vs. 10.8%, P=0.01），吸入治療的患者更少（12.0 vs. 17.0, P<0.001）。

    研究者總結道，對于急性細支氣管炎患兒的治療，霧化外消旋腎上腺素治療并不比霧化生理鹽水治療更為有效，然而，與固定時(shí)間吸入治療相比，按需吸入治療似乎有優(yōu)越性。

    述評：

    紐約市Montefiore醫學(xué)中心兒童醫院的Alyssa Silver博士（本人與該研究無(wú)相關(guān)利益關(guān)系）說(shuō)："盡管一些試驗和建議顯示支氣管擴張劑對急性細支氣管炎的療效并非最佳，但該藥還是在急性細支氣管炎患兒身上過(guò)度使用。還有一項證據是，進(jìn)行的另一項研究顯示吸入腎上腺素也同樣無(wú)效。"但Silver博士告訴路透社健康，讓她感到驚訝的是按需治療所產(chǎn)生的改善效果。

    由挪威東南部地區的8個(gè)臨床中心和404例不足1歲的患兒參與了一項隨機雙盲試驗。試驗表明，吸入降低黏膜腫脹的腎上腺素，改善了門(mén)診患兒的癥狀并降低了住院風(fēng)險。但是，試驗中未發(fā)現減少了住院患兒的住院時(shí)間。Skjerven團隊想進(jìn)行這樣的試驗，進(jìn)而證明按需給藥治療是否優(yōu)于固定時(shí)間給藥治療。

    Skjerven博士說(shuō)："常見(jiàn)的給藥方式是在固定時(shí)間給藥，可每隔1或2小時(shí)給藥，不管患者是否需要給藥，也不管患者是否清醒".當談到給予急性細支氣管炎患兒霧化吸入治療時(shí)，最重要的可能就是用藥時(shí)機。挪威的醫生發(fā)現，定期接受吸入外消旋腎上腺素的患兒，其健康狀況并不好于那些定期吸入霧化性生理鹽水的患兒。

    然而，當根據需要原則，無(wú)論是給予藥物或生理鹽水治療時(shí)，都可使住院時(shí)間減少23% （p=0.01）。那些確定給予按需吸入治療的患兒，其補氧量的需求也可減少21%（p=0.04），并且按需吸入治療對3個(gè)月及不足3個(gè)月患兒的療效更為顯著(zhù)。他說(shuō)："使用按需治療，護士就得不停判斷該患者是否需用藥或該藥是否看起來(lái)有效，如該患者病情穩定或處于熟睡中，那你就無(wú)需喚醒該患者起來(lái)用藥".

    不考慮給藥時(shí)間，當研究人員僅評判生理鹽水和腎上腺素本身時(shí)，兩者在住院時(shí)間、補氧量、臨床得分及其他測試方面都基本相同。然而，當他們將按需吸入治療與定期吸入治療進(jìn)行比較時(shí)，無(wú)論是否使用腎上腺素，定期吸入組的平均住院時(shí)間為61.3小時(shí)，而按需吸入組則為47.6小時(shí)。使用按需治療，需補氧的患兒數量從48.7%下降為38.3%,同時(shí)吸入治療的平均數量，定期吸入組為17.0,而按需吸入組則為12.0. Skjerven博士說(shuō)："嘗試按需治療的主要原因是我們想弄清是否可增加個(gè)性化治療并減少給藥次數，出乎我們意料的是實(shí)際結果顯示更好".他說(shuō)："在年齡不足3個(gè)月的最小患兒中，其療效較顯著(zhù)，因為對我們來(lái)說(shuō)，該年齡段患兒處于最易患病的階段。實(shí)際上按需治療可大大縮短住院時(shí)間，可縮短24小時(shí)".患兒中終止治療的比例為20.5%,主要出現在生理鹽水組，主要原因是該治療看起來(lái)失敗了。但兩組的停用率差無(wú)統計學(xué)意義。

    為什么按需治療會(huì )更好？

    Skjerven 博士說(shuō)："請記住，我們使用無(wú)漏式面罩貼在臉上，給予100%氧和高劑量腎上腺素，給藥次數高達1小時(shí)給藥一次。這樣非常有可能使患兒產(chǎn)生應激反應。許多患兒開(kāi)始尖叫，同時(shí)他們對這種方法顯然感到不舒服".

    他說(shuō)："在重癥監護病房有一種稱(chēng)為最低處理的概念，在那里，你試圖集合各種處理過(guò)程并盡可能讓睡眠時(shí)間最長(cháng)以盡量幫助恢復。我們推測這個(gè)概念可轉移至不足3個(gè)月的患兒，這樣對我們來(lái)說(shuō)是合情合理的".他說(shuō)："這些結果無(wú)疑會(huì )導致在挪威的指導原則發(fā)生變更，同時(shí)我們期盼看到這可能會(huì )對全球產(chǎn)生何種影響".

    Silver博士表示，支氣管擴張療法可能仍然是普遍的療法，"因為我們并沒(méi)有好的治療方案可供選擇。該疾病病程可影響許多嬰兒。是全美不足1歲嬰兒入院的頭號原因。當你看到這些幼小的嬰兒掙扎著(zhù)呼吸時(shí)，人們是多么希望做些事來(lái)改善這一狀況".