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肱骨遠端骨折是四肢骨折中比較復雜、嚴重的類(lèi)型，手術(shù)治療難度大，并發(fā)癥多。尺神經(jīng)功能障礙是肱骨遠端骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一；其發(fā)生有許多潛在的病因，比如內固定物的摩擦、骨痂或者異位骨化組織壓迫、瘢痕組織粘連卡壓尺神經(jīng)出現繼發(fā)性尺神經(jīng)麻痹。麻痹的癥狀表現為傷側手掌尺側及環(huán)小指掌側皮膚感覺(jué)減退、麻木，伴有刺痛感，體征上表現為手部尺側小魚(yú)際肌萎縮，環(huán)小指屈曲攣縮等畸形。

尺神經(jīng)前置則是肱骨遠端骨折內固定術(shù)中常用的尺神經(jīng)保護手段，理論上通過(guò)該操作可以為尺神經(jīng)提供更好的軟組織覆蓋，但對尺神經(jīng)進(jìn)行前置處理需要對神經(jīng)近遠端進(jìn)行更廣泛的松解，也可能增加尺神經(jīng)的損傷和破壞尺神經(jīng)的血運。所以對于肱骨髁間骨折內固定術(shù)中，尺神經(jīng)前置是否更有益于預防術(shù)后尺神經(jīng)功能障礙一直存在著(zhù)爭議。

筆者在肱骨遠端骨折固定術(shù)中特別注意保護尺神經(jīng)，并不常規對尺神經(jīng)進(jìn)行前置，大部分患者并未出現繼發(fā)性尺神經(jīng)損害，但仍有少數患者術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)麻痹的表現。對于出現尺神經(jīng)損害的患者，及早進(jìn)行尺神經(jīng)松解及前置是尺神經(jīng)恢復的前提條件。

病例資料：患者女，64歲，因“左肱骨遠端骨折內固定術(shù)后、左手麻木8個(gè)月”入院。查體：左上臂下段、左肘部后方可見(jiàn)陳舊疤痕，局部可觸及內固定物，無(wú)壓痛，無(wú)骨擦音、骨擦感，左肘部屈伸活動(dòng)可，左手骨間肌萎縮，“爪”形手，尺神經(jīng)支配區皮膚感覺(jué)減退，Tinel征陽(yáng)性，夾紙試驗陽(yáng)性，指端血運可。神經(jīng)肌電圖：左側尺神經(jīng)肘和肘以下?lián)p害，重度損害。2024-8-13我院X線(xiàn)：左肱骨遠端骨折內固定術(shù)后改變，內固定術(shù)區骨折端對位、對線(xiàn)良好，骨折端愈合良好，骨折線(xiàn)消失。

患者術(shù)后出現尺神經(jīng)麻木后，已先后給予藥物及中頻脈沖電、針灸等保守治療，但無(wú)明顯改善，為避免尺神經(jīng)進(jìn)一步損害，遂決定行內固定取出+尺神經(jīng)松解前置術(shù)。

手術(shù)步驟：沿左肘部原手術(shù)疤痕邊緣左梭形切口，切除疤痕，切開(kāi)皮下組織，顯露內側肌間隔及尺神經(jīng)，術(shù)中見(jiàn)左肘尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝附近出現疤痕粘連及卡壓，自?xún)葌燃￠g隔下段至肘管出口處可見(jiàn)多處疤痕卡壓及粘連，部分疤痕呈條索狀，尺神經(jīng)滑動(dòng)不良，受卡壓部位神經(jīng)少許變性，外膜稍緊張。將尺神經(jīng)自?xún)葌燃￠g隔至肘管出口的疤痕粘連帶徹底清除，切開(kāi)縮窄的神經(jīng)外膜，注意暴露尺神經(jīng)周?chē)臓I(yíng)養血管，松解后滑動(dòng)尺神經(jīng)未見(jiàn)明顯卡壓及粘連，滑動(dòng)自如，顯露并取出肱骨遠端內側鋼板及螺釘。將皮膚及筋膜皮瓣向前內側進(jìn)一步分離，顯露屈肌及旋前圓肌起點(diǎn)，利用銳利刀片在屈肌及旋前圓肌起點(diǎn)切取肌肉瓣，將游離的尺神經(jīng)前移至肱骨內上髁前方并填入切除好的肌肉瓣內，疏松無(wú)張力縫合固定。

肱骨遠端骨折術(shù)后尺神經(jīng)松解需注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：

1.查看患者初次內固定手術(shù)記錄，了解第一次手術(shù)中對尺神經(jīng)是否已進(jìn)行了前移，從而判斷目前尺神經(jīng)的大概位置，避免出現醫源性損傷。

2.術(shù)中切開(kāi)皮膚后，需小心分離深筋膜，可用手觸摸判斷尺神經(jīng)的位置，內固定術(shù)后，較多疤痕組織，術(shù)區范圍的尺神經(jīng)可能被疤痕包裹，辨認不清可能會(huì )被誤傷。

3.松解尺神經(jīng)時(shí)應注意保留神經(jīng)外膜的血管，以免損傷尺神經(jīng)的營(yíng)養血管，繼發(fā)缺血改變。

術(shù)后予抗炎消腫、營(yíng)養神經(jīng)治療，經(jīng)過(guò)以上處理后，患者左手麻木癥狀緩解，爪形手改善，抓握力量改善。

討論：

尺神經(jīng)溝是位于肱骨內上髁后方的一淺溝，有尺神經(jīng)經(jīng)過(guò)。在肱骨遠端骨折內固定術(shù)中，若骨折移位不明顯，尺神經(jīng)溝解剖未受到明顯破壞，尺神經(jīng)原位時(shí)不影響內固定物的放置，張力無(wú)明顯增加、位置穩定、無(wú)滑脫表現，可不做尺神經(jīng)前移。如果出現尺神經(jīng)溝處骨組織已經(jīng)破壞、內固定物放置時(shí)影響尺神經(jīng)原有解剖位置、預計骨痂或瘢痕形成會(huì )造成神經(jīng)受壓等因素,則建議行尺神經(jīng)前置術(shù)。肱骨遠端骨折后產(chǎn)生的移位，容易使尺神經(jīng)受到牽拉、壓迫，即使當時(shí)沒(méi)有尺神經(jīng)損傷癥狀，后期仍可能出現因為瘢痕增生、肘管的狹窄或肘外翻導致的遲發(fā)型尺神經(jīng)炎。

對于繼發(fā)出現的尺神經(jīng)炎，經(jīng)過(guò)理療，藥物治療無(wú)好轉，并且已出現尺神經(jīng)支配區皮膚感覺(jué)減退、神經(jīng)源性疼痛以及手功能障礙者，則需要積極考慮行尺神經(jīng)松解術(shù)。若長(cháng)久不處理，受到壓迫的尺神經(jīng)持續性缺血變性，有可能造成不可逆的損傷。術(shù)后一般觀(guān)察3~6月，若無(wú)好轉，則盡早行神經(jīng)松解。松解時(shí)視骨折愈合的情況確定是否需要早期取出內固定，若骨折愈合不牢固，應考慮保留內固定，以免過(guò)早拆除后出現再次骨折。若骨折已骨性愈合，可松解神經(jīng)的同時(shí)拆除骨折內固定。

松解尺神經(jīng)時(shí)，近端應從上臂內側肌間隔開(kāi)始,遠端尺神經(jīng)游離至尺側腕屈肌，要特別注意保護尺側腕屈肌的肌支，注意保護尺神經(jīng)在肘部的血供。在松解時(shí)，引起粘連及卡壓的疤痕需徹底切除，松解后被動(dòng)滑動(dòng)尺神經(jīng)，確保尺神經(jīng)無(wú)阻擋及牽扯。在疤痕卡壓明顯的部位，需切開(kāi)尺神經(jīng)被膜，徹底松解。當尺神經(jīng)徹底松解后可前移，則需在肱骨內髁前方創(chuàng )建皮下組織隧道或者肌肉隧道，并且最大程度屈伸肘關(guān)節進(jìn)行測試，確保前移的尺神經(jīng)躺在疏松柔軟的組織中，不再受到卡壓及牽拉。

綜上所述，肱骨遠端骨折內固定術(shù)后較易繼發(fā)尺神經(jīng)損害，因此在術(shù)中需特別注意對尺神經(jīng)的保護，根據術(shù)中具體情況決定是否進(jìn)行尺神經(jīng)前移。但無(wú)論如何處置，繼發(fā)性尺神經(jīng)損害仍可能出現，一旦患者術(shù)后早期即發(fā)生尺神經(jīng)支配區感覺(jué)減退，需積極隨診觀(guān)察，及早介入藥物治療、理療等，若觀(guān)察數月無(wú)明顯好轉，并且出現功能障礙，則應考慮盡早行尺神經(jīng)松解前移處理，以最大程度恢復尺神經(jīng)的功能。