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今年醫保飛檢進(jìn)度條進(jìn)入最后階段，臨近收網(wǎng)的同時(shí)，曝光力度也在加大。

2023國家醫保飛檢臨近收尾，全國多地開(kāi)始密集通報違規使用醫保基金案例。

飛檢進(jìn)入倒計時(shí)，多地密集通報，多家大三甲遭處罰

12月2日，安徽省醫保局發(fā)布《關(guān)于蕪湖某醫院違規使用醫保基金問(wèn)題情況的通報》。

通過(guò)病歷核查、現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)及數據比對等方式，核查出舉報涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)。

經(jīng)查，該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問(wèn)題，涉及違規醫療總費用21.82萬(wàn)元，其中違規使用醫保基金18.70萬(wàn)元。相關(guān)處理包括：一是全額追回違規使用的醫保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關(guān)負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛健部門(mén)進(jìn)一步核查處理。

在對舉報問(wèn)題開(kāi)展核查的同時(shí)，省市聯(lián)合檢查組對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫保基金使用情況進(jìn)行了全面延伸檢查，目前正在進(jìn)一步核實(shí)。

大三甲遭處罰，涉骨科、血透等專(zhuān)科問(wèn)題

12月4日，湖南省醫保局接連發(fā)布三則行政處罰情況，涉及中南某醫院、湖南某醫院、某中西醫結合醫院三所醫院。

根據《中南某醫院行政處罰情況》，該醫院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復理療科、檢查檢驗科等專(zhuān)科存在違法違規使用醫保基金問(wèn)題，造成醫保基金支付損失983953.72元。

對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規使用醫療保障基金，處造成醫保基金損失金額983953.72元的1倍罰款，計983953.72元。

另兩則通告顯示，湖南某醫院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復理療科、檢查檢驗科等專(zhuān)科存在違法違規使用醫保基金問(wèn)題，造成醫保基金支付損失145617.42元。對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規使用醫療保障基金，處造成醫保基金損失金額145617.42元的1倍罰款，計145617.42元。

某中西醫結合醫院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復理療科、檢查檢驗科等專(zhuān)科存在違法違規使用醫保基金問(wèn)題，造成醫保基金支付損失712353元。對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規使用醫療保障基金，處造成醫保基金損失金額712353元的1倍罰款，計712353元。

多地醫保局通報違規使用醫保基金典型案例

11月，青海省醫保局通報了15個(gè)違規使用醫保基金案例，其中涉及鄉鎮衛生院、藥店、個(gè)人等的違規行為。

今年9月，四川省醫保局發(fā)布《四川省2023年違法違規使用醫保基金案例曝光（第二期）》，涉及超標準收費、重復收費、串換收費、DRG點(diǎn)數付費高套點(diǎn)數、無(wú)處方銷(xiāo)售處方藥品等違法違規使用醫保基金行為。

同月，廣東省醫保局曝光廣東省2023年第二批違法違規使用醫保基金典型案例，多家醫院、社康中心、藥店被通報。

國家層面，國家醫保局今年共曝光4期典型案件，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開(kāi)診療項目、虛開(kāi)用藥醫囑、虛假入庫、冒名使用醫保卡等違法行為。通報對象包括參保人、醫院、醫院工作人員、定點(diǎn)零售藥店、企業(yè)等。

多地推行舉報獎勵機制

信息智能監控升級的同時(shí)，社會(huì )監督常規手段也在同步運用，進(jìn)一步織密醫保基金監管網(wǎng)。在醫保基金監管過(guò)程中，舉報獎勵制度是醫保檢查的重要線(xiàn)索來(lái)源，有關(guān)部門(mén)密切關(guān)注群眾舉報情況。

據安徽醫保局介紹，9月25日，蕪湖市醫保局依據《安徽省醫療保障基金監督管理舉報線(xiàn)索處理實(shí)施細則（試行）》，將核查和處理情況以監管告知書(shū)形式書(shū)面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人5364.04元舉報獎勵。

11月28日，北京市醫療保障局、北京市財政局發(fā)布《北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施細則》。

對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫療保障經(jīng)辦機構和參保單位造成醫療保障基金損失的舉報，案值50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元），按照案值2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵；案值50萬(wàn)元以上的，按照案值的4%給予獎勵。

對參保個(gè)人造成醫療保障基金損失的舉報，案值１萬(wàn)元以下（含１萬(wàn)元），按照案值10%給予獎勵，按此計算不足500元，給予500元獎勵。案值１萬(wàn)元以上的，按照案值的10%給予獎勵，在此基礎上再增加獎勵標準500元。

11月17日，重慶市醫保局《重慶市醫療保障基金使用監督管理舉報處理實(shí)施細則的通知》，鼓勵社會(huì )公眾和新聞媒體對涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理的違法違規行為依法進(jìn)行社會(huì )監督和輿論監督。

各級醫療保障行政部門(mén)應當暢通舉報渠道，市醫療保障行政部門(mén)應當建立全市統一的舉報和案件管理信息系統，加強舉報渠道專(zhuān)業(yè)化、一體化建設。

醫保監管新生態(tài)：智能化篩查+社會(huì )力量參與

可以看出，醫保基金監管生態(tài)已經(jīng)呈現出新的方式和形勢，智能監控和社會(huì )力量參與成為重要的醫保基金監管手段。

日前，中國政府網(wǎng)發(fā)布人民日報文章《實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控 織密織緊醫保基金監管防控網(wǎng)》。

文章顯示，到2025年底，規范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經(jīng)辦日常審核與現場(chǎng)核查、大數據分析、全場(chǎng)景智能監控等多種方式的常態(tài)化監管體系。

隨著(zhù)智能監控和大數據監管應用的強化，事前提醒、事中審核、事后監管全流程的技術(shù)防線(xiàn)正在構建。

除線(xiàn)上智能監管外，線(xiàn)下智能監控也在同步加強。

日前，河南省醫保局發(fā)布通知，按照“所有統籌區全面開(kāi)展、各級各類(lèi)醫療機構兼顧、重點(diǎn)監管場(chǎng)景全部覆蓋”的原則，利用兩年時(shí)間，在全省范圍內推行智能場(chǎng)景監控系統建設應用，建立覆蓋市、縣、鄉鎮 (街道)三級醫保智能監管體系，實(shí)現各類(lèi)醫藥服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監管。

運用人工智能、生物識別、大數據等技術(shù)，借助智能場(chǎng)景監控醫保服務(wù)終端、便攜式認證服務(wù)終端等智能感知設備，按照“寓監管于無(wú)形，寓監管于服務(wù)”的思維，對定點(diǎn)醫藥機構的醫藥服務(wù)行為、參保人的就醫購藥行為等進(jìn)行實(shí)時(shí)監控，實(shí)施從場(chǎng)景數據采集、識別、分析到發(fā)現、預警、指揮調度、稽核、處理的全流程閉環(huán)監管，實(shí)現監管關(guān)口前移，提升監管效率，確保醫藥服務(wù)行為的規范性和真實(shí)性。

推行智能場(chǎng)景監控系統的事前提醒事中預警和事后審核等模塊功能應用，部署智能場(chǎng)景監控系統感知終端設備，運用“視頻監控十人臉識別”技術(shù)，實(shí)現診療數據和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對比，同步在線(xiàn)監控，實(shí)現對血透、門(mén)診慢特病、門(mén)診統籌、康復理療、住院等全方位監控。

今年6月，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )介紹，在飛行檢查啟動(dòng)條件方面主要分為四類(lèi)：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線(xiàn)索，三是智能監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險，四是新聞媒體曝光造成重大社會(huì )影響的事件。

智能監控和線(xiàn)索舉報正成為飛檢的重要抓手，在不斷織密醫保基金監管大網(wǎng)，以減少“跑冒滴漏”等常年問(wèn)題。伴隨醫保監管模式、力度的同步升級，違法違規行為再難蒙混過(guò)關(guān)。

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