注意！病案首頁(yè)填寫(xiě)醫生常犯這5類(lèi)錯誤，注意避坑！
2023-04-18 16:55
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來(lái)源：見(jiàn)文末
作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] 這5類(lèi)常見(jiàn)錯一定要避免！
住院病案首頁(yè)是住院病案的縮影，是病案信息最集中、最核心、最主要的部分。住院病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量對醫院的醫療質(zhì)量分析及管理、DRGs的實(shí)施以及公立醫院績(jì)效考核的相關(guān)數據支撐等都有著(zhù)舉足輕重的作用，而診療信息又是住院病案首頁(yè)中的重中之重。因此，住院病案首頁(yè)填報質(zhì)量的高低從某種程度上反映出一所醫院醫療質(zhì)量的高低?某縣級二甲醫院通過(guò)隨機抽查2020年1月1日一12月31日出院的4414份住院病案首頁(yè)，發(fā)現病案首頁(yè)存在以下問(wèn)題：主要手術(shù)及操作選擇錯誤，如子宮肌瘤患者將“宮腔鏡檢查術(shù)”排第一位，將“子宮病損切除術(shù)”排第二位；外傷骨折的患者將“石膏繃帶固定”排第一位，將“骨折切開(kāi)復位內固定術(shù)”排第二位;其它手術(shù)及操作漏填，如“全髖關(guān)節置換術(shù)”只錄入這一個(gè)手術(shù)名稱(chēng)，而沒(méi)有同時(shí)錄入假體材料名稱(chēng)“髖軸面，金屬與聚乙烯”;因闌尾炎和腸系膜脂肪瘤同時(shí)做了兩個(gè)部位的切除，但手術(shù)只錄入了“闌尾切除術(shù)”?原因主要是住院醫師沒(méi)有掌握國際疾病分類(lèi)手術(shù)及操作的選擇原則，沒(méi)有將與主要診斷相對應的難度最大最復雜的手術(shù)列為主要手術(shù)，而是錯誤的按時(shí)間順序進(jìn)行排列，對同臺做的多個(gè)手術(shù)容易漏填，甚至部分醫師還存在操作類(lèi)不用填寫(xiě)在住院病案首頁(yè)上的錯誤認識?診斷過(guò)于籠統，如將“腔隙性腦梗死”?“多發(fā)性腦梗死”?“基底節腦梗死”等都診斷成“腦梗死”，將“慢性淺表性胃炎”“慢性萎縮性胃炎”都診斷成“慢性胃炎”；可以合并的未選擇合并診斷，如“腎積水伴輸尿管結石”和“腎結石”未寫(xiě)成合并診斷“1腎積水伴腎輸尿管結石”，“陰道前壁脫垂”和“陰道后壁脫垂”未寫(xiě)成合并診斷“陰道前后壁脫垂”；主要診斷選擇錯誤，如多處骨折將未手術(shù)治療的“鎖骨骨折”放在主要診斷，而將手術(shù)治療的“肱骨骨折”放在次要診斷；究其原因主要是臨床醫師習慣按照臨床診斷名稱(chēng)去填寫(xiě)，對主要診斷選擇原則理解不準確，對國際疾病分類(lèi)相關(guān)知識學(xué)習和掌握的不夠，科室組織相關(guān)方面的學(xué)習和討論也非常少?其次遇到患者出院診斷多，并發(fā)癥多或模棱兩可不好選擇主要診斷的時(shí)候主動(dòng)與編碼專(zhuān)業(yè)人員溝通和討論的也很少?最后在診斷名稱(chēng)錄入過(guò)程中不能很好的掌握查找方法，遇到找不到的診斷不能靈活變換關(guān)鍵字，而隨便錄入一個(gè)相近的或錯誤的診斷?離院方式作為住院病案首頁(yè)信息中的內容是評價(jià)和分析住院病案首頁(yè)數據質(zhì)量的指標，它填寫(xiě)的準確性和完整性對住院患者疾病轉歸的統計有較大影響”?目前的離院方式有：醫囑離院?醫囑轉院?醫囑轉社區/鄉鎮衛生院、非醫囑離院、死亡、其他?抽查中通過(guò)查閱病程記錄和出院小結，發(fā)現一些非醫囑離院、醫囑轉院和醫囑轉鄉鎮衛生院的病案仍然選擇了醫囑離院?分析原因主要是住院醫師對離院方式信息不夠重視，缺少規范書(shū)寫(xiě)病案的責任心，沒(méi)有意識到住院病案首頁(yè)中的離院方式要和病程記錄和出院小結的情況相吻合；還有一部分醫師尤其是新上崗醫師對什么是醫囑轉院?醫囑轉社區和非醫囑離院的含義不了解，比如會(huì )將患者自行轉院的情況選擇成“醫囑轉院”，而正確的應該是“非醫囑離院”?門(mén)診診斷錯填是因為住院醫師住院病案首頁(yè)填寫(xiě)的門(mén)診診斷與患者住院證上的診斷不一致，而是按照人院診斷或出院診斷進(jìn)行了復制粘貼。門(mén)診診斷漏填是因為住院部辦理入院的醫保系統使用的疾病編碼庫與醫院HIS中使用的疾病編碼庫不一致，導致一些對應不上的診斷不能生成標準的編碼，而醫師又沒(méi)有修改成標準的診斷名稱(chēng)，導致門(mén)診診斷出現空項?部分醫師對腫瘤的概念含糊不清，將病理報告中的“增生?囊腫?息肉”等情況寫(xiě)成良性腫瘤的診斷，將良性腫瘤的診斷又寫(xiě)成“囊腫、息肉”等，還有很多醫師不理解病理診斷和編碼的意義，誤將疾病診斷填寫(xiě)在病理診斷處，導致病理診斷錯填漏；搶救次數及成功次數漏填及損傷中毒外因錯填等均是由于醫師對這部分信息不夠重視，認真仔細程度不夠草草帶過(guò)，這樣會(huì )導致住院病案首頁(yè)生成的統計數據不準確，在相關(guān)部門(mén)判斷醫療質(zhì)量時(shí)提供錯誤的信息?信息來(lái)源：中國病案，《4414份住院病案首頁(yè)專(zhuān)項質(zhì)控分析》 版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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