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用對質(zhì)子泵抑制劑,以下四點(diǎn)你得知道

2021-09-20 03:30 閱讀:16129 來(lái)源:醫學(xué)用藥參考 作者:醫****考 責任編輯:醫學(xué)用藥參考
[導讀] 質(zhì)子泵抑制劑廣泛用于治療急、慢性消化系統酸相關(guān)性疾病,用對他以下四點(diǎn)你得知道。
質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors,PPIs)廣泛用于治療急、慢性消化系統酸相關(guān)性疾病。PPIs為前體藥物,主要在小腸吸收入血,再轉運進(jìn)入胃壁細胞在強酸性的分泌小管中濃集,轉化為次磺酰胺活性物,次磺酰胺活性物可與胃壁細胞內管泡膜上的H+/K+-ATP酶(即質(zhì)子泵)α亞基中的半胱氨酸形成二硫鍵,不可逆地抑制質(zhì)子泵的活性,從而發(fā)揮高效的抑酸作用強而持久地抑制胃酸分泌。



藥理作用和分類(lèi)


(一)、質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用

1、抑制胃酸

2、抗幽門(mén)螺旋桿菌(HP)作用

3、保護胃黏膜

(二)、分類(lèi)

第一代:奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑,

第二代:如雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑。

第二代PPIs與第一代相比,起效更快,抑酸效果更好,能24h持續抑酸,個(gè)體差異少。常用PPIs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)比較,見(jiàn)下表




臨床應用


1、消化性潰瘍,其中H.pylori感染、NSAIDs是引起消化性潰瘍最常見(jiàn)的損傷因素。

①治療十二指腸潰瘍的療程為4~6周,胃潰瘍?yōu)?~8周,每日1次,早餐前0.5h服藥。

②NSAIDs相關(guān)的消化性潰瘍治療:奧美拉唑或艾司奧美拉唑20mg,每日1次,餐前服用,療程4~8周。

2、胃食管反流病(GERD)

①標準劑量質(zhì)子泵抑制劑,一日兩次,療程1~2周,如服藥后癥狀明顯改善,則支持治療與酸相關(guān)的GERD。

3、幽門(mén)螺桿菌根除

①標準劑量質(zhì)子泵抑制劑每d2次,餐前0.5h口服。

②兒童用藥:奧美拉唑,劑量為0.6~1.0mg/(kg·d),分2次餐前口服。

4、急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB):屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血,也包括胰管或膽管的出血、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血和內鏡治療后黏膜潰瘍并發(fā)出血。

5、應激性黏膜病變:主要為藥物預防,目標是控制胃內pH≥4,在所有預防用藥過(guò)程中,應隨時(shí)監測臨床、如發(fā)生潰瘍、出血、血色素降低、黑便等癥狀,隨時(shí)調整用藥方案,按照上消化道出血原則進(jìn)行治療。

6、腫瘤化療后的上消化道疾病。
 

不同PPI在特殊人群中的應用區別


PPIs在人體內主要經(jīng)肝臟代謝,經(jīng)腎臟排泄。當患者的肝、腎功能減退時(shí),PPIs的選用及劑量調整需要考慮肝、腎功能減退時(shí)對藥物在體內代謝、排泄的影響程度。妊娠婦女使用PPIs應充分評估患者的風(fēng)險和獲益,且PPIs可少量通過(guò)血乳屏障,在哺乳期不建議使用。




藥物相互作用


臨床上PPIs常聯(lián)合其他藥物一起使用,而聯(lián)合用藥則難以避免地會(huì )產(chǎn)生藥物相互作用。主要包括以下幾方面:

(一)、抑酸影響藥物的吸收

PPIs可通過(guò)抑制胃酸分泌提高胃內pH值抑制該類(lèi)藥物的溶解度,從而導致藥物吸收減少和血藥濃度降低,PPIs可在不同程度上與P-糖蛋白轉運系統相互作用,從而影響相關(guān)藥物的吸收;如:

1、奧美拉唑可通過(guò)改變伊曲康唑口服膠囊制劑的pH依賴(lài)性溶解度,抑制外排轉運體(P-糖蛋白),抑制伊曲康唑和羥基伊曲康唑的代謝(經(jīng)CYP3A4代謝),從而影響伊曲康唑的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程。

2、使用抗酸藥物胃內pH值升高,導致酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)溶解性降低而使其生物利用度嚴重降低。

3、其他可能因胃液pH值升高而減少吸收的藥物還有維生素B12、胰酶、潑尼松、巴比妥類(lèi)、蛋白酶抑制劑(如阿扎那韋)、四環(huán)素、氨芐西林等藥;

4、緩釋、控釋劑型、弱堿性藥物(如麻黃堿)則會(huì )因胃液pH值升高而增加吸收,從而升高血藥濃度,導致藥效增強。

(二)、影響經(jīng)肝藥酶代謝的藥物

1、不同PPIs對CYP2C19的抑制程度從高到低依次為:

奧美拉唑>埃索美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑>艾普拉唑。

使用時(shí)注意以下幾點(diǎn):

①由于氯吡格雷40%的氯吡格雷主要通過(guò)CYP2C19轉化成活性代謝物才能發(fā)揮抗血小板作

用,臨床上與聯(lián)用PPIs可降低胃腸道出血風(fēng)險,減弱抗血小板作用;可能會(huì )使心血管不良事件的發(fā)生率增加。而雷貝拉唑為非酶代謝,因此對于使用氯吡格雷的患者,需聯(lián)用PPIs時(shí)建議選用非酶代謝的雷貝拉唑或與肝藥酶親和力較低的泮托拉唑或蘭索拉唑。

②使用伏立康唑時(shí)需要檢測CYP2C19基因型,對于弱代謝型患者對于弱代謝型患者,當聯(lián)合使用PPIs,可選用雷貝拉唑或泮托拉唑。

2、對CYP3A4的抑制程度從高到低為:

艾普拉唑>蘭索拉唑>埃索美拉唑>奧美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑。

使用時(shí)注意以下幾點(diǎn):

①潑尼松與埃索美拉唑均可通過(guò)CYP3A4代謝,二者聯(lián)用影響潑尼松活化并降低其藥理作用。

②許多他汀類(lèi)藥物被CYP3A4同工酶代謝為非活性代謝物,與PPIs聯(lián)用時(shí),PPIs可通過(guò)抑制酶代謝使他汀類(lèi)血藥濃度升高,從而增加橫紋肌溶解的風(fēng)險。

③奧美拉唑可與硝苯地平、克拉霉素共同競爭CYP3A4通道,使硝苯地平清除率升高,使克拉霉素代謝減少,當臨床需要聯(lián)合使用時(shí),可選用非酶代謝的雷貝拉唑。

(三)、影響藥物清除的相互作用

1、甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)

FDA在2011年12月21日發(fā)布警告,在服用PPIs期間靜脈注射MTX(尤其是大劑量MTX)可能引起血清MTX和其代謝物羥甲喋呤血清水平升高和消除減慢,從而發(fā)生不良反應。PPIs在與大劑量MTX聯(lián)合給藥時(shí)應謹慎使用,如需聯(lián)合使用,應至少間隔2~3d。

2、培美曲塞

培美曲塞,主要由人有機陰離子轉運蛋白3(hOAT3)攝取、運輸并經(jīng)腎小管分泌而清除,

蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、奧美拉唑可抑制hOAT3介導的對培美曲塞的攝取,且呈濃度依賴(lài)性;且蘭索拉唑的抑制作用遠遠大于其他PPIs。因此臨床在使用培美曲塞化療時(shí),建議謹慎聯(lián)用PPIs,若需聯(lián)用,應選用除蘭索拉唑以外的PPIs。

小結:

PPIs作為抑制胃酸分泌藥,在臨床應用廣泛。但由于PPIs藥理作用、藥物代謝特點(diǎn)等與多種藥物存在藥動(dòng)學(xué)相互作用,在臨床上合并用藥時(shí),盡量選擇相互作用小的PPIs,避免不良反應的發(fā)生。
 
參考文獻
[1] 王巧紅,張雅蘭,梁翠綠,張吟.質(zhì)子泵抑制劑藥動(dòng)學(xué)相互作用研究進(jìn)展[J].中國現代應用藥學(xué),2021,38(09):1140-1147.
[2] 預防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專(zhuān)家指導意見(jiàn)[J].今日藥學(xué),2019,29(08):505-514.
[3] 中華人民共和國國家衛生健康委員會(huì ).質(zhì)子泵抑制劑臨床應用指導原則(2020年版)[J].中國實(shí)用鄉村醫生雜志,2021,28(1):1-9.

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