麻醉之術(shù)后驚魂
2019-11-18 08:59
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：楊曉銘
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 麻醉誘導期和蘇醒期往往危機四伏險象環(huán)生，其安全問(wèn)題不容忽視
上午十一時(shí)，麻醉醫生小P送全身麻醉后蘇醒的手術(shù)病人返回ICU，一切和往常沒(méi)有什么兩樣。小P和家屬將患者推進(jìn)電梯，電梯緩慢下降，患者血氧飽和度悄然下降，危險不期而至……
我科近期發(fā)生一例術(shù)后呼吸系統嚴重并發(fā)癥，報告如下。
女患，55歲，家庭婦女。因"發(fā)現血糖升高30余年，咽部異物感月余"入院；既往史：2008年行"左眼激光虹膜周切術(shù)"，2016年行"左眼激光后囊切開(kāi)術(shù)"，有高血壓病病史，自行口服卡托普利片，血壓控制欠佳；有慢性腎功能不全史，口服"金水寶膠囊"，否認藥物過(guò)敏史。體檢：體溫：36.4℃，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓：160/100mmHg，體重54.0kg，身高150cm，BMI：24kg/m2，神志清楚，慢性面容，步入病房，頭顱正常，頸軟，甲狀腺I(mǎi)I°腫大，心肺未聞異常，腹膨隆，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力正常，雙側腱反射正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍減弱，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。入院診斷：1.2型糖尿病2.咽部不適待查3.2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變4.2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病5.高血壓病3級很高危6.糖尿病腎病腎功能不全。內分泌科予以改善微循環(huán)、營(yíng)養神經(jīng)、監測血糖、控制血糖等對癥支持治療4天后因患者甲狀腺I(mǎi)I°腫大，咽部有繩勒感請外科會(huì )診轉入普通外科，考慮甲狀腺包塊惡性待排，建議行左甲狀腺全切術(shù)。繼續調控血糖6天后入室在插管全麻下行左側甲狀腺切除+峽部切除術(shù)，術(shù)中順利。
麻醉經(jīng)過(guò)：麻醉ASA分級：3級。入室開(kāi)放靜脈補液，常規監測NIBPSPO2HRRR，面罩給氧去氮數分鐘后靜脈順序給予咪唑安定2毫克，**20微克，依托咪酯脂肪乳劑20毫克，依他佐辛15毫克，順式阿曲庫銨14毫克誘導，5min后行氣管插管，確認無(wú)誤后接麻醉機行控制呼吸，術(shù)中吸入七氟烷，靜脈泵注丙泊酚**右美托咪定維持麻醉，手術(shù)歷時(shí)105min。術(shù)者縫合頸部皮膚時(shí)停止泵注**品，關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐，10min后患者初醒，麻醉者給予加蘇倫40毫克靜脈注射，并給予拮抗劑（阿托品0.5毫克+新斯的明1毫克）緩慢靜注，患者睜眼，握拳有力，呼吸節律正常，吸凈氣管內導管及口腔內分泌物，遂拔出氣管內導管，面罩給氧觀(guān)察5min，接PCIA（**100微克，依他佐辛30毫克，地佐辛5毫克，托烷司瓊5毫克生理鹽水加至100毫升）患者出室，欲回ICU。
鏡頭再返回文章開(kāi)頭一幕……
電梯內患者呼之不應，口唇青紫，立即聯(lián)系ICU準備呼吸機及插管用具，到達ICU后面罩給氧，并緊急氣管插管，接呼吸機控制呼吸。靜脈推注地米5毫克，約5min后患者睜眼，拒管并掙扎，再次評估拔管指征后拔除氣管內導管，改用儲氧式面罩給氧，監測生命體征。翌日晨轉回普通外科病房，生命體征正常，未訴特殊不適。
已經(jīng)蘇醒的患者為何突發(fā)呼吸抑制口唇紫紺意識喪失呢？
患者發(fā)生了呼吸系統的并發(fā)癥——早期術(shù)后低氧血癥：全身麻醉時(shí)可抑制缺氧性和高二氧化碳行呼吸驅動(dòng)，減少功能殘氣量，這些變化可持續到術(shù)后一段時(shí)間，易導致通氣不足和低氧血癥。低氧血癥既是麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見(jiàn)并發(fā)癥，又是誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，及術(shù)后致殘率和死亡率居高不下的重要原因和起動(dòng)因子，重者可危及生命。
結合本例女患，55歲，，65kg，150cm，BMI28.9kg/m2，高血壓病史（口服卡托普利片，血壓控制欠佳），糖尿病病史（胰島素治療），血糖控制欠佳（糖化血紅蛋白測定：HbA1c8.9%），糖尿病腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變等基礎疾病以及肥胖因素，睡眠紊亂睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS)因素更易發(fā)生低氧血癥。
筆者認為本例最主要的原因為麻醉因素，患者使用**類(lèi)鎮痛藥，**類(lèi)鎮藥有直接呼吸抑制作用，且還干擾患者的睡眠狀態(tài)，引起睡眠紊亂或嗜睡，而后者是低氧血癥的好發(fā)時(shí)段。吸入性**能抑制HPV，增加肺內分流，降低動(dòng)脈氧分壓。許多學(xué)者在對吸入性**在全身麻醉病人中應用的研究中發(fā)現，目前臨床使用的包括七氟烷在內的吸入**品均可增加肺內分流是公認無(wú)疑的。故長(cháng)時(shí)間的使用吸入麻醉有引起低氧血癥之風(fēng)險。
除此之外，術(shù)中肌松藥的殘余作用、膈肌功能紊亂、血液重新分布、呼吸道堵塞誤吸喉痙攣支氣管痙攣等、術(shù)后劇烈疼痛氧債及氧耗增加均可能導致低氧血癥。
本例麻醉還使用了右美托咪定長(cháng)時(shí)間泵注，其可能延長(cháng)**類(lèi)鎮痛藥物和肌松藥的作用時(shí)間，應該引起警惕，對于合并癥多且ASA3級及以上患者應慎用：減量或者術(shù)畢提前45分鐘停止泵注。
本例術(shù)后低氧血癥雖轉歸良好，但也暴露了麻醉管理中各時(shí)期的不足和漏洞：術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)應該注意血糖調控至最佳狀態(tài)，停用ACEI類(lèi)降壓藥24小時(shí)。麻醉誘導應該使用慢誘導，避免血流動(dòng)力學(xué)不穩定，維持期適時(shí)調整**品用量和速度，應該以靜脈維持為主，輔助低流量吸入**，維持適宜的麻醉深度，保持血流動(dòng)力學(xué)穩定對糖尿病病人尤為重要；及時(shí)停止泵注右美托咪定（至少術(shù)畢前40min停用）以期患者順利蘇醒。蘇醒期避免躁動(dòng)，防止腦血管意外，掌握合適拔管時(shí)機對諸如此類(lèi)全身麻醉患者至關(guān)重要。此例患者拔管后觀(guān)察時(shí)間不夠，預防性吸氧掩蓋了低氧血癥，導致轉運途中發(fā)生嚴重通氣不足及低氧血癥。另外，PCIA里含有**類(lèi)鎮痛藥及其他鎮痛藥，過(guò)早靜脈接入也可能導致本例并發(fā)癥的發(fā)生。轉運途中未做指脈氧監測及氧枕急救茶館用具也是一大安全隱患。
麻醉風(fēng)險貫穿整個(gè)圍術(shù)期，麻醉醫生應該提高風(fēng)險意識，術(shù)前訪(fǎng)視必須仔細到位，麻醉期全力以赴，確保安全無(wú)虞，方能安全著(zhù)陸。
我科近期發(fā)生一例術(shù)后呼吸系統嚴重并發(fā)癥，報告如下。
女患，55歲，家庭婦女。因"發(fā)現血糖升高30余年，咽部異物感月余"入院；既往史：2008年行"左眼激光虹膜周切術(shù)"，2016年行"左眼激光后囊切開(kāi)術(shù)"，有高血壓病病史，自行口服卡托普利片，血壓控制欠佳；有慢性腎功能不全史，口服"金水寶膠囊"，否認藥物過(guò)敏史。體檢：體溫：36.4℃，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓：160/100mmHg，體重54.0kg，身高150cm，BMI：24kg/m2，神志清楚，慢性面容，步入病房，頭顱正常，頸軟，甲狀腺I(mǎi)I°腫大，心肺未聞異常，腹膨隆，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力正常，雙側腱反射正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍減弱，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。入院診斷：1.2型糖尿病2.咽部不適待查3.2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變4.2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病5.高血壓病3級很高危6.糖尿病腎病腎功能不全。內分泌科予以改善微循環(huán)、營(yíng)養神經(jīng)、監測血糖、控制血糖等對癥支持治療4天后因患者甲狀腺I(mǎi)I°腫大，咽部有繩勒感請外科會(huì )診轉入普通外科，考慮甲狀腺包塊惡性待排，建議行左甲狀腺全切術(shù)。繼續調控血糖6天后入室在插管全麻下行左側甲狀腺切除+峽部切除術(shù)，術(shù)中順利。
麻醉經(jīng)過(guò)：麻醉ASA分級：3級。入室開(kāi)放靜脈補液，常規監測NIBPSPO2HRRR，面罩給氧去氮數分鐘后靜脈順序給予咪唑安定2毫克，**20微克，依托咪酯脂肪乳劑20毫克，依他佐辛15毫克，順式阿曲庫銨14毫克誘導，5min后行氣管插管，確認無(wú)誤后接麻醉機行控制呼吸，術(shù)中吸入七氟烷，靜脈泵注丙泊酚**右美托咪定維持麻醉，手術(shù)歷時(shí)105min。術(shù)者縫合頸部皮膚時(shí)停止泵注**品，關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐，10min后患者初醒，麻醉者給予加蘇倫40毫克靜脈注射，并給予拮抗劑（阿托品0.5毫克+新斯的明1毫克）緩慢靜注，患者睜眼，握拳有力，呼吸節律正常，吸凈氣管內導管及口腔內分泌物，遂拔出氣管內導管，面罩給氧觀(guān)察5min，接PCIA（**100微克，依他佐辛30毫克，地佐辛5毫克，托烷司瓊5毫克生理鹽水加至100毫升）患者出室，欲回ICU。
鏡頭再返回文章開(kāi)頭一幕……
電梯內患者呼之不應，口唇青紫，立即聯(lián)系ICU準備呼吸機及插管用具，到達ICU后面罩給氧，并緊急氣管插管，接呼吸機控制呼吸。靜脈推注地米5毫克，約5min后患者睜眼，拒管并掙扎，再次評估拔管指征后拔除氣管內導管，改用儲氧式面罩給氧，監測生命體征。翌日晨轉回普通外科病房，生命體征正常，未訴特殊不適。
已經(jīng)蘇醒的患者為何突發(fā)呼吸抑制口唇紫紺意識喪失呢？
患者發(fā)生了呼吸系統的并發(fā)癥——早期術(shù)后低氧血癥：全身麻醉時(shí)可抑制缺氧性和高二氧化碳行呼吸驅動(dòng)，減少功能殘氣量，這些變化可持續到術(shù)后一段時(shí)間，易導致通氣不足和低氧血癥。低氧血癥既是麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見(jiàn)并發(fā)癥，又是誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，及術(shù)后致殘率和死亡率居高不下的重要原因和起動(dòng)因子，重者可危及生命。
結合本例女患，55歲，，65kg，150cm，BMI28.9kg/m2，高血壓病史（口服卡托普利片，血壓控制欠佳），糖尿病病史（胰島素治療），血糖控制欠佳（糖化血紅蛋白測定：HbA1c8.9%），糖尿病腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變等基礎疾病以及肥胖因素，睡眠紊亂睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS)因素更易發(fā)生低氧血癥。
筆者認為本例最主要的原因為麻醉因素，患者使用**類(lèi)鎮痛藥，**類(lèi)鎮藥有直接呼吸抑制作用，且還干擾患者的睡眠狀態(tài)，引起睡眠紊亂或嗜睡，而后者是低氧血癥的好發(fā)時(shí)段。吸入性**能抑制HPV，增加肺內分流，降低動(dòng)脈氧分壓。許多學(xué)者在對吸入性**在全身麻醉病人中應用的研究中發(fā)現，目前臨床使用的包括七氟烷在內的吸入**品均可增加肺內分流是公認無(wú)疑的。故長(cháng)時(shí)間的使用吸入麻醉有引起低氧血癥之風(fēng)險。
除此之外，術(shù)中肌松藥的殘余作用、膈肌功能紊亂、血液重新分布、呼吸道堵塞誤吸喉痙攣支氣管痙攣等、術(shù)后劇烈疼痛氧債及氧耗增加均可能導致低氧血癥。
本例麻醉還使用了右美托咪定長(cháng)時(shí)間泵注，其可能延長(cháng)**類(lèi)鎮痛藥物和肌松藥的作用時(shí)間，應該引起警惕，對于合并癥多且ASA3級及以上患者應慎用：減量或者術(shù)畢提前45分鐘停止泵注。
本例術(shù)后低氧血癥雖轉歸良好，但也暴露了麻醉管理中各時(shí)期的不足和漏洞：術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)應該注意血糖調控至最佳狀態(tài)，停用ACEI類(lèi)降壓藥24小時(shí)。麻醉誘導應該使用慢誘導，避免血流動(dòng)力學(xué)不穩定，維持期適時(shí)調整**品用量和速度，應該以靜脈維持為主，輔助低流量吸入**，維持適宜的麻醉深度，保持血流動(dòng)力學(xué)穩定對糖尿病病人尤為重要；及時(shí)停止泵注右美托咪定（至少術(shù)畢前40min停用）以期患者順利蘇醒。蘇醒期避免躁動(dòng)，防止腦血管意外，掌握合適拔管時(shí)機對諸如此類(lèi)全身麻醉患者至關(guān)重要。此例患者拔管后觀(guān)察時(shí)間不夠，預防性吸氧掩蓋了低氧血癥，導致轉運途中發(fā)生嚴重通氣不足及低氧血癥。另外，PCIA里含有**類(lèi)鎮痛藥及其他鎮痛藥，過(guò)早靜脈接入也可能導致本例并發(fā)癥的發(fā)生。轉運途中未做指脈氧監測及氧枕急救茶館用具也是一大安全隱患。
麻醉風(fēng)險貫穿整個(gè)圍術(shù)期，麻醉醫生應該提高風(fēng)險意識，術(shù)前訪(fǎng)視必須仔細到位，麻醉期全力以赴，確保安全無(wú)虞，方能安全著(zhù)陸。
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