關(guān)于男性下尿路癥狀疾病的臨床診療總結
2018-11-18 19:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：曾重
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 如果在藥物治療或手術(shù)后癥狀持續存在，應通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)研究重新評估患者，這些患者的可能存在逼尿肌功能失代償。
下尿路癥狀是指膀胱過(guò)度活動(dòng)癥所引起的尿頻、尿急、夜尿頻繁這些癥狀的總稱(chēng)。包括與老年男性常見(jiàn)的儲存和或排尿障礙相關(guān)的癥狀。男性下尿路癥狀（LUTS）的患病率隨年齡增長(cháng)而增加。LUTS通常會(huì )對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著(zhù)的負面影響。
糖尿病（DM）是LUTS的危險因素，但下尿路癥狀的存在并不能通過(guò)血糖控制程度來(lái)解釋。這種關(guān)系在中年男性（<70歲）和長(cháng)期（>5年）疾病患者中最為強烈。與LUTS相關(guān)的其他病癥包括心血管疾病，肥胖，久坐不動(dòng)的生活方式和勃起功能障礙。
下尿路癥狀（LUTS）可歸類(lèi)為與儲存，排尿或排尿后相關(guān)的癥狀。患有LUTS的男性可能會(huì )主訴一種或任何癥狀組合。LUTS通常會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的推移而波動(dòng)并且可能會(huì )自發(fā)地緩解。LUTS可以導致嚴重的睡眠障礙，情緒抑郁癥狀增加，日常生活活動(dòng)能力下降。
在排尿的膀胱充盈和儲存階段經(jīng)歷的儲存癥狀包括：緊迫性-突然迫切需要排尿，難以推遲，白天小便過(guò)于頻繁，需要在夜間醒來(lái)一次或多次，可以出現非自主性尿液滲漏，膀胱感覺(jué)異常
排尿癥狀是尿流時(shí)出現的癥狀，包括：個(gè)體對尿流量感知減少，通常與之前的表現相比，主訴尿流的分裂或噴霧。在排尿期間一次或多次停止和開(kāi)始的尿流。難以引發(fā)排尿，導致個(gè)體準備好排尿后導致排尿延遲。用于引發(fā)，維持或改善尿流的腹部肌肉緊張，以協(xié)助排尿。排尿時(shí)疼痛，灼熱感或全身不適。
后排尿癥狀包括：尿液排出后感覺(jué)不徹底排空，排尿后不久自行失尿，通常在離開(kāi)廁所后發(fā)生
OAB可分為神經(jīng)源性或非神經(jīng)源性。雖然引發(fā)過(guò)度活動(dòng)的具體機制基本上是未知的，但神經(jīng)源性OAB癥狀被認為與排尿反射抑制有關(guān)，導致排尿反射途徑中興奮性神經(jīng)傳遞增強。神經(jīng)原因包括腦血管意外，帕金森病，多發(fā)性硬化和脊髓損傷。OAB的非神經(jīng)源性或特發(fā)性原因包括BOO（通常繼發(fā)于BPH），盆腔手術(shù)術(shù)后，膀胱結石或其他異物。
組織缺血在BOO誘導的逼尿肌過(guò)度活動(dòng)中起重要作用。組織低氧血癥是由于膀胱內壓升高的情況下，肥大組織對氧的需求增加。血管擴張物質(zhì)，BOO也可能通過(guò)逼尿肌的膽堿能神經(jīng)去除引起逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，從而導致毒蕈堿受體對乙酰膽堿的超敏感性。膀胱出口阻力增加也可能導致逼尿肌膠原含量增加，逼尿肌平滑肌細胞電生理變化和脊髓排尿反射重組。
體格檢查應包括對腹部，骨盆，會(huì )陰和重點(diǎn)神經(jīng)系統檢查的評估。對于可能存在神經(jīng)源性下尿路功能障礙的患者，需要進(jìn)行更廣泛的神經(jīng)系統檢查。應該嘗試重建通常導致患者失禁的活動(dòng)。應進(jìn)行直腸指檢以評估前列腺大小并檢測任何暗示前列腺癌的異常情況。進(jìn)行尿液分析以評估血尿，膿尿和菌尿。不建議常規尿液培養，但如果存在菌尿或膿尿，或者如果懷疑有尿路感染，則應包括尿液培養。
診斷：
壓力流動(dòng)尿動(dòng)力學(xué)研究，膀胱鏡檢查和經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積是需要的檢查。
流量研究和尿動(dòng)力學(xué)-尿動(dòng)力學(xué)研究是診斷OAB排尿期間不受抑制的逼尿肌收縮的金標準。尿動(dòng)力學(xué)在評估患有神經(jīng)系統疾病的男性患者和未能治療BOO的患者中非常重要。尿動(dòng)力學(xué)通常在經(jīng)驗性治療之前進(jìn)行檢查。懷疑為非BOO病因時(shí)，或者在考慮侵入性治療時(shí)進(jìn)行。此外，50歲以下的男性應在治療前接受尿動(dòng)力學(xué)研究評估，因為該人群中LUTS的非阻塞性病因發(fā)生率很高。
尿動(dòng)力學(xué)評估涉及在排尿的填充/儲存和排尿階段期間同時(shí)測量膀胱和腹部壓力。逼尿肌力計算為膀胱和腹部壓力之間的差異。尿動(dòng)力學(xué)是診斷BOO典型的膀胱高壓，低流量排尿的最佳方法。
1.行為治療有助于緩解癥狀，特別是作為藥物的輔助手段。生活方式的改變包括在睡前或出門(mén)前避免使用液體，減少**和酒精的攝入量。生物反饋訓練促進(jìn)骨盆松弛可能對有緊急癥狀的患者特別有幫助。
繼發(fā)于良性前列腺增生（BPH）的BOO的初始治療通常是進(jìn)行藥物治療，特別是對于具有輕度至中度癥狀且沒(méi)有明確的外科手術(shù)干預的患者。藥物治療主要使用α-受體阻滯劑，5-α還原酶抑制劑。α腎上腺素能受體拮抗劑是用于治療癥狀性BPH的一線(xiàn)藥物。它們起到緩解膀胱頸和前列腺平滑肌張力的作用。5-α還原酶抑制劑僅在存在前列腺增大的情況下用于繼發(fā)于BPH的LUTS。
2、抗膽堿能藥：對于與OAB相關(guān)的LUTS患者，主要目標是減少非自主逼尿肌收縮。正常的膀胱收縮主要由神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿引發(fā)。抗膽堿能藥物主要使用阿托品，阿托品在第一次無(wú)意識收縮前增加膀胱容積，增加最大膀胱容量，并減小收縮幅度。臨床上，阿托品可減少尿急癥尿失禁的發(fā)作和緊急發(fā)作的頻率，但與行為矯正相結合時(shí)最有效。
4、手術(shù)治療：手術(shù)治療通常用于藥物治療失敗，癥狀進(jìn)行性加重或患者強烈要求手術(shù)。手術(shù)選擇包括微創(chuàng )手術(shù)療法（微波療法，經(jīng)尿道射頻消融術(shù)），前列腺激光汽化，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和開(kāi)放性前列腺切除術(shù)。
如果在藥物治療或手術(shù)后癥狀持續存在，應通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)研究重新評估患者，這些患者的可能存在逼尿肌功能失代償。
如果為難治性OAB可以嘗試骶神經(jīng)調節治療和肉毒桿菌毒素注射。肉毒桿菌毒素通過(guò)抑制乙酰膽堿釋放引起肌肉松弛。將肉毒桿菌毒素直接注射到逼尿肌中導致化學(xué)去神經(jīng)支配，在6到9個(gè)月后可逆轉這種作用。可用于神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的病例。也被用于非神經(jīng)源性OAB患者，但通常僅用于抗膽堿能藥物難以治療的癥狀的患者。
糖尿病（DM）是LUTS的危險因素，但下尿路癥狀的存在并不能通過(guò)血糖控制程度來(lái)解釋。這種關(guān)系在中年男性（<70歲）和長(cháng)期（>5年）疾病患者中最為強烈。與LUTS相關(guān)的其他病癥包括心血管疾病，肥胖，久坐不動(dòng)的生活方式和勃起功能障礙。
下尿路癥狀（LUTS）可歸類(lèi)為與儲存，排尿或排尿后相關(guān)的癥狀。患有LUTS的男性可能會(huì )主訴一種或任何癥狀組合。LUTS通常會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的推移而波動(dòng)并且可能會(huì )自發(fā)地緩解。LUTS可以導致嚴重的睡眠障礙，情緒抑郁癥狀增加，日常生活活動(dòng)能力下降。
在排尿的膀胱充盈和儲存階段經(jīng)歷的儲存癥狀包括：緊迫性-突然迫切需要排尿，難以推遲，白天小便過(guò)于頻繁，需要在夜間醒來(lái)一次或多次，可以出現非自主性尿液滲漏，膀胱感覺(jué)異常
排尿癥狀是尿流時(shí)出現的癥狀，包括：個(gè)體對尿流量感知減少，通常與之前的表現相比，主訴尿流的分裂或噴霧。在排尿期間一次或多次停止和開(kāi)始的尿流。難以引發(fā)排尿，導致個(gè)體準備好排尿后導致排尿延遲。用于引發(fā)，維持或改善尿流的腹部肌肉緊張，以協(xié)助排尿。排尿時(shí)疼痛，灼熱感或全身不適。
后排尿癥狀包括：尿液排出后感覺(jué)不徹底排空，排尿后不久自行失尿，通常在離開(kāi)廁所后發(fā)生
LUTS的病因
男性的下尿路癥狀（LUTS）主要歸因于良性前列腺增生（BPH）和隨之而來(lái)的膀胱出口梗阻（BOO）。然而，越來(lái)越多的人認識到其他病因對排尿功能障礙的重要性，如：膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）。其特征是逼尿肌的不自主收縮，可能是某些男性L(fǎng)UTS的主要原因或促成因素。需要仔細評估以確定個(gè)體患者中負責LUTS的主要因素，以便針對適當的治療。
OAB可分為神經(jīng)源性或非神經(jīng)源性。雖然引發(fā)過(guò)度活動(dòng)的具體機制基本上是未知的，但神經(jīng)源性OAB癥狀被認為與排尿反射抑制有關(guān)，導致排尿反射途徑中興奮性神經(jīng)傳遞增強。神經(jīng)原因包括腦血管意外，帕金森病，多發(fā)性硬化和脊髓損傷。OAB的非神經(jīng)源性或特發(fā)性原因包括BOO（通常繼發(fā)于BPH），盆腔手術(shù)術(shù)后，膀胱結石或其他異物。
組織缺血在BOO誘導的逼尿肌過(guò)度活動(dòng)中起重要作用。組織低氧血癥是由于膀胱內壓升高的情況下，肥大組織對氧的需求增加。血管擴張物質(zhì)，BOO也可能通過(guò)逼尿肌的膽堿能神經(jīng)去除引起逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，從而導致毒蕈堿受體對乙酰膽堿的超敏感性。膀胱出口阻力增加也可能導致逼尿肌膠原含量增加，逼尿肌平滑肌細胞電生理變化和脊髓排尿反射重組。
體格檢查應包括對腹部，骨盆，會(huì )陰和重點(diǎn)神經(jīng)系統檢查的評估。對于可能存在神經(jīng)源性下尿路功能障礙的患者，需要進(jìn)行更廣泛的神經(jīng)系統檢查。應該嘗試重建通常導致患者失禁的活動(dòng)。應進(jìn)行直腸指檢以評估前列腺大小并檢測任何暗示前列腺癌的異常情況。進(jìn)行尿液分析以評估血尿，膿尿和菌尿。不建議常規尿液培養，但如果存在菌尿或膿尿，或者如果懷疑有尿路感染，則應包括尿液培養。
診斷：
壓力流動(dòng)尿動(dòng)力學(xué)研究，膀胱鏡檢查和經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積是需要的檢查。
流量研究和尿動(dòng)力學(xué)-尿動(dòng)力學(xué)研究是診斷OAB排尿期間不受抑制的逼尿肌收縮的金標準。尿動(dòng)力學(xué)在評估患有神經(jīng)系統疾病的男性患者和未能治療BOO的患者中非常重要。尿動(dòng)力學(xué)通常在經(jīng)驗性治療之前進(jìn)行檢查。懷疑為非BOO病因時(shí)，或者在考慮侵入性治療時(shí)進(jìn)行。此外，50歲以下的男性應在治療前接受尿動(dòng)力學(xué)研究評估，因為該人群中LUTS的非阻塞性病因發(fā)生率很高。
尿動(dòng)力學(xué)評估涉及在排尿的填充/儲存和排尿階段期間同時(shí)測量膀胱和腹部壓力。逼尿肌力計算為膀胱和腹部壓力之間的差異。尿動(dòng)力學(xué)是診斷BOO典型的膀胱高壓，低流量排尿的最佳方法。
治療方案：
對于一個(gè)癥狀非常嚴重的需要治療的男性，在制定適當的治療方案時(shí)必須考慮幾個(gè)因素：詳細的病史情況，可以發(fā)現患者具有膀胱出口阻塞（BOO），膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）或兩者同時(shí)存在。另外需要明確是否經(jīng)過(guò)了規范的治療。
1.行為治療有助于緩解癥狀，特別是作為藥物的輔助手段。生活方式的改變包括在睡前或出門(mén)前避免使用液體，減少**和酒精的攝入量。生物反饋訓練促進(jìn)骨盆松弛可能對有緊急癥狀的患者特別有幫助。
繼發(fā)于良性前列腺增生（BPH）的BOO的初始治療通常是進(jìn)行藥物治療，特別是對于具有輕度至中度癥狀且沒(méi)有明確的外科手術(shù)干預的患者。藥物治療主要使用α-受體阻滯劑，5-α還原酶抑制劑。α腎上腺素能受體拮抗劑是用于治療癥狀性BPH的一線(xiàn)藥物。它們起到緩解膀胱頸和前列腺平滑肌張力的作用。5-α還原酶抑制劑僅在存在前列腺增大的情況下用于繼發(fā)于BPH的LUTS。
2、抗膽堿能藥：對于與OAB相關(guān)的LUTS患者，主要目標是減少非自主逼尿肌收縮。正常的膀胱收縮主要由神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿引發(fā)。抗膽堿能藥物主要使用阿托品，阿托品在第一次無(wú)意識收縮前增加膀胱容積，增加最大膀胱容量，并減小收縮幅度。臨床上，阿托品可減少尿急癥尿失禁的發(fā)作和緊急發(fā)作的頻率，但與行為矯正相結合時(shí)最有效。
3、米拉貝隆是一種的β3-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可用于治療與OAB相關(guān)的LUTS。它沒(méi)有像抗膽堿能藥物一樣引起尿潴留問(wèn)題。然而，患者可能出現高血壓或心律失常，這可能取決于所用米拉貝隆的劑量
4、手術(shù)治療：手術(shù)治療通常用于藥物治療失敗，癥狀進(jìn)行性加重或患者強烈要求手術(shù)。手術(shù)選擇包括微創(chuàng )手術(shù)療法（微波療法，經(jīng)尿道射頻消融術(shù)），前列腺激光汽化，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和開(kāi)放性前列腺切除術(shù)。
如果在藥物治療或手術(shù)后癥狀持續存在，應通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)研究重新評估患者，這些患者的可能存在逼尿肌功能失代償。
如果為難治性OAB可以嘗試骶神經(jīng)調節治療和肉毒桿菌毒素注射。肉毒桿菌毒素通過(guò)抑制乙酰膽堿釋放引起肌肉松弛。將肉毒桿菌毒素直接注射到逼尿肌中導致化學(xué)去神經(jīng)支配，在6到9個(gè)月后可逆轉這種作用。可用于神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的病例。也被用于非神經(jīng)源性OAB患者，但通常僅用于抗膽堿能藥物難以治療的癥狀的患者。
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