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在患有糖尿病的患者中，關(guān)節感覺(jué)的喪失可能導致慢性，進(jìn)行性和破壞性的關(guān)節病。其他神經(jīng)系統疾病，如脊髓空洞癥也有類(lèi)似的變化，糖尿病性神經(jīng)性關(guān)節病也稱(chēng)為糖尿病性骨關(guān)節病。

發(fā)病機理

這種情況的發(fā)病機制主要由于由于糖尿病外周和自主神經(jīng)病變引起的機械和血管因素以及骨代謝異常，這可能是多因素的。

臨床表現

病史和體格檢查-臨床表現多種多樣，但患者經(jīng)常出現單側溫暖，紅腫和足部或踝部水腫，常有輕微創(chuàng )傷史。受影響的足部可以在觸摸時(shí)，比對側足部溫度高。有時(shí)，患者會(huì )出現緩慢進(jìn)展的關(guān)節病，并且在數月或數年內會(huì )出現腫脹，偶爾會(huì )出現反復發(fā)作的急性發(fā)作。常見(jiàn)跖趾關(guān)節和踝關(guān)節。

由于足弓和特殊位置的骨突出物的塌陷，在足底方面的骨突出可能導致壓力潰瘍。診斷延遲很常見(jiàn)，可導致神經(jīng)關(guān)節病進(jìn)展，并發(fā)癥風(fēng)險增加。

大多數情況下，皮膚是完整的。然而，早期神經(jīng)關(guān)節病可與足部潰瘍共存，并且潰瘍可能是與晚期疾病相關(guān)的足部畸形的結果。

在疾病病程晚期出現的患者中，在急性變化消退后，關(guān)節解體可能是嚴重且不可逆轉的。畸形很常見(jiàn)，可以將負重轉移到疼痛不明顯或者缺乏感覺(jué)的區域。通常會(huì )發(fā)生潰瘍和感染。所見(jiàn)的常見(jiàn)畸形是內側牙弓塌陷引起的“搖桿底腳”，導致關(guān)節內側移位引起的內側凸度畸形，以及跖趾關(guān)節脫位。

影像學(xué)檢查

在早期急性疾病中，平片影像學(xué)可能是輕度或非特異性的，僅表現為軟組織腫脹，關(guān)節間隙喪失或骨質(zhì)減少。在后期階段，骨吸收可能在前足中占主導地位，導致趾骨骨質(zhì)溶解和各種進(jìn)一步的變化，包括跖骨頭部分或完全消失或趾骨和跖骨軸的“鉛筆指向”。骨折，硬化，新骨形成，半脫位和脫位更可能發(fā)生在中足和后足（。

可能難以診斷的應力性骨折可使神經(jīng)關(guān)節病復雜化。通過(guò)磁共振成像（MRI）或核閃爍掃描可以定位在平片上不明顯的不復雜的應力性骨折，并且通常可以通過(guò)MRI或連續放射線(xiàn)照相來(lái)確認。然而，MRI和閃爍掃描都可能顯示糖尿病神經(jīng)病變足的非特異性異常，如果等待放射學(xué)變化變得明顯，則可能出現診斷延遲。

診斷

臨床懷疑的高指數對于早期診斷神經(jīng)病理性關(guān)節病非常重要。對于任何患有單側溫熱，腫脹，紅斑的足部糖尿病患者，尤其是在周?chē)窠?jīng)病變和長(cháng)期糖尿病的情況下，應始終考慮這種診斷。在神經(jīng)關(guān)節病的早期階段的身體發(fā)現常常被誤認為是蜂窩織炎。

診斷基于特征性癥狀和物理和影像學(xué)表現的存在，這取決于疾病的階段。必須排除可能導致神經(jīng)性關(guān)節病的其他病癥，包括蜂窩織炎，骨髓炎，膿毒性關(guān)節炎，痛風(fēng)，骨關(guān)節炎和炎性關(guān)節炎。

治療

糖尿病神經(jīng)病理性關(guān)節病的治療應由多學(xué)科團隊進(jìn)行，治療包括以下內容：

1、在早期階段，它基于避免承重和使用外固定，減少受影響的足的活動(dòng)。隨著(zhù)急性和亞急性炎癥變化的消退和骨碎片的融合，逐漸開(kāi)始正常的負重鍛煉。

2、對于外固定無(wú)效的患者，以及患有慢性疾病和關(guān)節損傷的患者，需要考慮手術(shù)治療

3、急性和亞急性期：在神經(jīng)病變性關(guān)節病早期階段，存在水腫，發(fā)紅和發(fā)熱的患者，使用外固定治療受影響的足。這應該持續到發(fā)生紅腫和腫脹的消退，皮膚溫度降低到未受影響的足部的一到兩度之內，并且如果存在，則放射學(xué)跡象有所改善骨轉換抑制劑作為輔助治療的作用-雙膦酸鹽和降鈣素在急性期的作用仍不確定。

4、降鈣素：鼻內降鈣素也已用于急性期治療，

5、聯(lián)合解體和外科矯正：對其他干預措施沒(méi)有充分反應的慢性病和關(guān)節損傷患者應咨詢(xún)具有糖尿病神經(jīng)病理性關(guān)節病管理經(jīng)驗的骨科醫生，以評估手術(shù)穩定的個(gè)體風(fēng)險和益處。更多慢性疾病和關(guān)節損傷患者的治療目標是保持穩定的足部沒(méi)有潰瘍和感染;然而，即使在良好的足部矯正和使用專(zhuān)業(yè)矯形器的情況下，這也很難實(shí)現。最好避免手術(shù)矯正在大多數患者中。手術(shù)可以提供可接受的排列，從而保持軟組織的完整性和活力，避免截肢。

當急性炎癥變化消退時(shí)，外科手術(shù)包括去除外生骨疣，以緩解骨壓，跟腱延長(cháng)以減少前足壓力，改善踝關(guān)節和后足與中足和前足的對齊，以及關(guān)節固定術(shù)以改善疼痛和不穩定。關(guān)于是否進(jìn)行手術(shù)的決定是復雜的，患者合并癥，對非負重的依從性，畸形的位置以及疼痛，不穩定和感染的存在都必須考慮。潰瘍的存在與較差的預后相關(guān)。

由神經(jīng)病理性足部骨折不愈合引起的骨骼畸形也可以通過(guò)手術(shù)矯正，但這種手術(shù)的失敗率相對較高，高達27％。失敗主要發(fā)生在手術(shù)時(shí)持續性潰瘍伴有無(wú)法矯正的骨骼畸形的患者中;因此，應推遲手術(shù)直至皮膚潰瘍愈合。即使在成功手術(shù)后，仍然需要矯正裝置。

跟腱或腓腸肌延長(cháng)可以成功降低前足壓力，允許選擇的踝關(guān)節足和前足潰瘍的糖尿病患者潰瘍愈合，包括一些中足神經(jīng)關(guān)節病患者。

預后

預后取決于早期診斷和明確診斷，快速避免負重以及時(shí)外固定，是確保良好結果的最重要因素。對于晚期患有疾病的患者，關(guān)節解體通常是嚴重且不可逆轉的。