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    深Ⅱ度燒傷創(chuàng )面的治療是比較棘手的，說(shuō)它棘手是因為深Ⅱ度創(chuàng )面變數比較多，問(wèn)題之一就是創(chuàng )面早期加深現象。深Ⅱ度燒傷創(chuàng )面早期（傷后72 h）加深的現象是普遍存在的，Haslik等觀(guān)察到創(chuàng )面加深開(kāi)始于傷后3 h，通常在傷后6 h我們肉眼可見(jiàn)創(chuàng )面加深的變化，24 h更明顯，并至少持續到傷后48 h或72 h，特別是大面積燒傷患者創(chuàng )面加深速度之快、加深程度之深令人吃驚。傷后當時(shí)為Ⅱ度創(chuàng )面，看似創(chuàng )面不深，但傷后3 d，淺Ⅱ度可變?yōu)樯睥蚨龋睥蚨瓤勺兂散蠖葎?chuàng )面。創(chuàng )面加深帶來(lái)了嚴重后果，對于小面積患者來(lái)講，創(chuàng )面加深可使瘢痕增生明顯，影響外觀(guān)和功能，有的創(chuàng )面不能自行愈合需要手術(shù)治療；大面積燒傷患者創(chuàng )面加深，使病情加重，增加了治療難度，延長(cháng)了住院時(shí)間，增加了治療費用。我們能否將深Ⅱ度創(chuàng )面控制在受傷當時(shí)的深度，使其不再加深或至少減輕加深程度，是很值得研究的問(wèn)題。

    幾十年來(lái)，國內外學(xué)者對此做了很多實(shí)驗與臨床研究，對其加深機制進(jìn)行了探討，采取了預防和治療措施。早在1953年，Jackson提出燒傷創(chuàng )面由里向外分為3個(gè)區，中心壞死區、中間血流淤滯區和外周充血水腫區，中心壞死區不可避免地要壞死，外周充血水腫區組織可恢復正常，唯有中間血流淤滯區屬于間生態(tài)組織，其轉歸具有兩重性，向好的方向轉歸，組織可恢復正常，創(chuàng )面不加深，有可能自行愈合，另一種轉歸就是向壞的方向發(fā)展，血流淤滯變?yōu)槟虊乃溃箘?chuàng )面加深，殘存的毛囊、汗腺被破壞，創(chuàng )面失去自愈能力。血流淤滯區的轉歸成為了研究燒傷創(chuàng )面加深現象的理論基礎，因此，防止血流淤滯區進(jìn)一步壞死是防止深Ⅱ度創(chuàng )面加深的關(guān)鍵。

    一、創(chuàng )面加深的機制

    創(chuàng )面加深的機制很復雜，是多個(gè)因素同時(shí)作用的結果，如血流灌注不足、高凝狀態(tài)、壞死組織的存在、炎癥反應、氧自由基損傷、創(chuàng )面微環(huán)境的改變等因素均可導致創(chuàng )面加深，有些因素可能是互為因果的。

    1. 組織血流灌注不足：血流灌注不足是使創(chuàng )面加深的重要原因，而導致血流灌注不足的原因主要有：（1）燒傷后高凝狀態(tài)與微栓塞形成：燒傷后早期患者血液存在高凝狀態(tài)已有報道，伴隨燒傷面積和燒傷嚴重程度的增加，高凝狀態(tài)更明顯，早期高凝狀態(tài)導致微血栓形成，血流灌注不足，使間生態(tài)組織轉變?yōu)閴乃澜M織，是創(chuàng )面加深的原因之一。我們臨床上常見(jiàn)到大面積燒傷創(chuàng )面加深的速度快、深度深，與大面積燒傷后高凝狀態(tài)有關(guān)。休克期液體復蘇不足，也是導致血流灌注不足，創(chuàng )面加深的原因。（2）微循環(huán)障礙，血流量減少：動(dòng)物實(shí)驗表明大鼠燒傷后1 h內創(chuàng )面血流灌注量明顯減少，燒傷后早期毛細血管阻力顯著(zhù)增加、通透性增高，導致組織水腫快速形成，創(chuàng )面組織血流量進(jìn)行性減少。除熱力直接損傷微血管導致微循環(huán)栓塞外，多因素造成的創(chuàng )面血流量進(jìn)行性減少、組織缺血缺氧加劇，可能是導致早期創(chuàng )面加深的因素。

    2. 炎癥反應：（1）壞死組織的存在：研究表明，創(chuàng )面壞死組織的存在可引起局部過(guò)強炎癥反應，而創(chuàng )面局部炎癥反應加強或持續存在是導致組織進(jìn)行性損害、創(chuàng )面加深的重要原因之一。Lu等研究了深Ⅱ度燒傷創(chuàng )面壞死組織持續存在對創(chuàng )面組織進(jìn)行性損害的影響，未手術(shù)創(chuàng )面組織在體外組織培養中釋放IL-8水平較削痂手術(shù)后創(chuàng )面水平有明顯升高，局部組織形態(tài)學(xué)觀(guān)察亦顯示，壞死組織存在的未手術(shù)創(chuàng )面除有大量中性粒細胞（PMNs）浸潤外，壞死范圍較手術(shù)前擴大，殘留的少量皮膚附件因炎癥擴大而消失。（2）PMNs的作用：王世筠等研究了PMNs在大鼠深Ⅱ度燒傷創(chuàng )面早期進(jìn)行性損傷中發(fā)揮作用，外周血PMNs增加，傷后4 h達到高峰，在創(chuàng )面早期損害過(guò)程中，燒傷創(chuàng )面壞死物質(zhì)、缺血缺氧、炎性介質(zhì)均可激活PMNs，生成PMNs增加，PMNs到達創(chuàng )傷部位可釋放氧自由基、蛋白水解酶等造成組織損傷，使創(chuàng )面加深。（3）血管內皮細胞的作用：燒傷后血管內皮細胞被激活，其異常表現可概括為：加重炎癥反應；釋放多種炎性介質(zhì)；由防凝變?yōu)榇倌Ａ硗猓瑹齻笱h(huán)血液中異常增多的物質(zhì)（如LPS、TNF等）可損傷內皮細胞，應用體外內皮細胞培養，證實(shí)燒傷患者傷后血清可損傷內皮細胞，降低內皮細胞活力，使內皮單層通透性增高，從而加劇燒傷后血管內液體滲出，致組織水腫、缺血缺氧，加重損傷。

    3. 水腫：燒傷后前列腺素類(lèi)、組胺、緩激肽釋放增加，使血管通透性增加，組織間隙水分增加，形成全身或局部水腫。燒傷后最重要的反應之一就是局部乃至全身水腫。局部水腫使大量體液集聚在組織間隙，導致有效血容量下降，組織灌注下降，缺血波及間生態(tài)組織則會(huì )引起組織壞死，從而造成創(chuàng )面加深。

    4. 氧自由基損傷：在燒傷急性期，PMNs激活和黃嘌呤氧化酶活性增強會(huì )產(chǎn)生自由基，如過(guò)氧化氫和超氧化物，自由基具有強氧化性，可損害機體的組織和細胞，燒傷后局部氧自由基的堆積會(huì )造成間生態(tài)組織的進(jìn)一步損傷，而同時(shí)過(guò)氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶、谷胱甘肽、維生素E和抗壞血酸等物質(zhì)的下降，會(huì )導致機體抗氧化活性能力的進(jìn)一步損害。

    5. 細胞凋亡、壞死和自噬：Gravante等研究了深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng )面中的凋亡現象，發(fā)現深Ⅱ度燒傷創(chuàng )面中細胞凋亡率明顯高于正常皮膚，并推測細胞凋亡可能參與了深Ⅱ度創(chuàng )面進(jìn)行性加深。Singer等利用大鼠的“梳子狀”燙傷模型，研究血流淤滯區細胞凋亡和壞死，燒傷后30 min在表皮、真皮成纖維細胞、毛囊就出現了凋亡，燒傷后24 h和48 h發(fā)現了大量的細胞壞死，從而推測在血流淤滯區早期的細胞凋亡和延遲的細胞壞死可能參與了創(chuàng )面加深。近年來(lái)人們關(guān)注到自噬現象在組織損傷過(guò)程中的作用，燒傷后組織損傷以及炎癥因子所誘導的細胞自噬在創(chuàng )面加深過(guò)程中可能的作用我們正在研究之中。

    6. 創(chuàng )面微環(huán)境的改變：在引起創(chuàng )面加深的諸多因素中，很難說(shuō)是哪一種單一因素作用的結果，創(chuàng )面加深是多因素共同作用的結果。但臨床上有一種現象引起了我們的思考，同一燒傷創(chuàng )面有皰皮的部位一般不加深，而皰皮脫落的部位加深明顯，創(chuàng )面暴露干燥可使創(chuàng )面加深已成共識，但原因何在？應用異體皮覆蓋創(chuàng )面也不易使創(chuàng )面加深，近年來(lái)應用各種去細胞豬皮早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng )面也取得了很好的防止效果，這些生物敷料防止創(chuàng )面加深的機制是什么？我們提出了創(chuàng )面微環(huán)境的概念，筆者推測，皰皮和異體（種）皮有效保護了創(chuàng )面微環(huán)境，使其局部溫度、濕潤度、pH值、無(wú)菌、血漿成分、離子濃度等接近于生理狀態(tài)，有利于創(chuàng )面間生態(tài)組織和受損細胞的能量代謝和損傷修復，使創(chuàng )面不再加深。而皰皮脫落的部位創(chuàng )面加深，也不是創(chuàng )面干燥單一因素所致，而是整個(gè)創(chuàng )面微環(huán)境改變，影響受損組織和細胞的能量代謝和損傷修復。保護好創(chuàng )面微環(huán)境可能從源頭上保護受損組織和細胞，在接近生理微環(huán)境條件下向好的方向轉化，防止進(jìn)一步壞死而使創(chuàng )面加深。

    二、燒傷創(chuàng )面早期加深的防止

    國內外學(xué)者應用動(dòng)物實(shí)驗研究防止創(chuàng )面加深做了很多工作，研究了很多方法，但目前用于臨床的還不多。不過(guò)，在實(shí)際臨床工作中，一些治療方法在防止創(chuàng )面加深方面取得了很好的效果。

    1. 冷療：燒傷后立即冷療可減輕創(chuàng )面深度，防止創(chuàng )面加深。傷后立即用冷水沖洗或濕敷，可帶走殘余熱量，防止余熱對創(chuàng )面的繼續損害，冷療可收縮血管，降低毛細血管通透性，減少血漿滲出，減輕水腫，減輕疼痛。冷療越早越好，傷后立即冷水沖洗效果最好，10～20 min效果次之，30 min后創(chuàng )面冷敷與未冷敷的比較，差異無(wú)統計學(xué)意義。冷療水溫為10～20 ℃，四肢可用冷水沖洗或浸泡，頭面部可用冷敷的方法，至少15～30 min。但溫度過(guò)低（4 ℃）也可使創(chuàng )面加深。4 ℃以下的冷療不可取。冷療也只是適用于小面積燒燙傷，不超過(guò)35%。大面積燒傷患者不可用冷療的方法，防止液體丟失過(guò)多，加重休克。皰皮對創(chuàng )面起到很好的保護作用，冷療或清創(chuàng )時(shí)要盡量保持皰皮的完整性，不要輕易去除皰皮組織，以防皰皮脫落部位創(chuàng )面加深。

    2. 抗凝藥物的應用：局部或全身應用抗凝藥物可減輕微血栓形成，改善局部缺血。大面積燒傷患者傷后早期全身應用抗凝藥物未見(jiàn)有報道，主要是在燒傷后期出現凝血功能異常時(shí)應用。局部用抗凝藥已有報道，將類(lèi)肝素藥物用于深Ⅱ度燒傷創(chuàng )面，結果表明可有效改善微循環(huán)，防止創(chuàng )面加深，促進(jìn)愈合[17]。肝素具有較強的抗凝血和抗血栓形成的作用，主要通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和肝素輔助因子Ⅱ作用產(chǎn)生抗凝活性，但對已形成的血栓無(wú)溶解作用，因此，早期創(chuàng )面局部應用肝素可防止微血栓形成，從而改善血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收作用。可以改善淤滯帶的血液循環(huán)，使瀕死的組織細胞恢復生機，從而減輕燒傷深度，防止創(chuàng )面加深。

    3. 其他實(shí)驗研究：抑制PMNs及抗氧化劑的使用：PMNs激活后，其LFA-1（CD11a/CD18）等黏附分子表達上調，利用單克隆抗體封閉類(lèi)似黏附分子，Bucky等實(shí)驗發(fā)現，用抗CD18的單克隆抗體可明顯減輕創(chuàng )面水腫，使痂皮變薄，殘留毛囊數量增加，傷后上皮化率提高。Toklu等[20]應用抗氧化劑水飛薊素治療燙傷后大鼠，發(fā)現其能減少創(chuàng )面氧自由基的生成，減輕大鼠皮膚燒傷后氧化損傷，促進(jìn)創(chuàng )面愈合。但這些研究至今未用于臨床。

    酰胺類(lèi)局麻藥物、表面活性劑泊羅沙姆188（poloxmamer-188）及硝酸甘油（KGR）可減輕微血管栓塞，降低血管通透性，減少白蛋白滲出。史煜華等最近研究了利多卡因及泊羅沙姆188在防止大鼠深Ⅱ度燙傷創(chuàng )面早期加深中的作用。利多卡因及泊羅沙姆可增加血流灌注，提高組織活力和Na-K-ATP酶活性，減輕創(chuàng )面加深。利多卡因乳膏已用于臨床，燙傷后立即外敷于創(chuàng )面起到了明顯的止痛效果，對防止創(chuàng )面加深也有作用。

    4. 早期削痂防止創(chuàng )面加深：國內學(xué)者注意到了創(chuàng )面壞死組織的存在對創(chuàng )面加深的影響，陸樹(shù)良等觀(guān)察了早期削痂對防止創(chuàng )面加深的作用，在燒傷后24 h內削痂可防止創(chuàng )面加深，形態(tài)學(xué)觀(guān)察顯示，未手術(shù)創(chuàng )面炎性反應程度明顯加重，組織壞死范圍擴大，原來(lái)殘存的皮膚附件因炎癥加重而消失；削痂手術(shù)后創(chuàng )面局部的炎癥反應得到改善，未見(jiàn)壞死組織范圍擴大。燒傷后24 h內削痂，能適時(shí)去除創(chuàng )面壞死組織、阻斷組織變質(zhì)性損害的加劇，從而有效改善深Ⅱ度創(chuàng )面的進(jìn)行性加深現象。周洪春等開(kāi)展了傷后12 h休克早期微創(chuàng )性摩擦治療大面積深Ⅱ度燒傷，組織學(xué)觀(guān)察手術(shù)前創(chuàng )面組織網(wǎng)狀淺層壞死，深層組織及汗腺導管正常，壞死層與正常組織間有帶狀炎細胞浸潤，摩擦手術(shù)后創(chuàng )面組織壞死層消失，表面為深層網(wǎng)狀結構，近表層血管擴張充血，治療組患者創(chuàng )面愈合時(shí)間平均為20 d,對照組平均為30 d。磨痂治療的優(yōu)點(diǎn)是在清除壞死組織的同時(shí)，最大限度地保留了健康組織，對防止創(chuàng )面加深起了很好的作用。

    5. 封閉負壓引流（vacuum sealing drainage,VSD）或封閉負壓療法（vacuum-assisted closure,VAC）：目前，封閉負壓引流技術(shù)已廣泛用于各類(lèi)急慢性傷口和創(chuàng )面，動(dòng)物實(shí)驗和臨床觀(guān)察也已證實(shí)封閉負壓引流技術(shù)具有減輕深Ⅱ度創(chuàng )面加深的作用。在20世紀90年代末Morykwas等研究了負壓技術(shù)防止豬深Ⅱ度創(chuàng )面加深的作用，治療組組織壞死深度明顯輕于對照組，負壓治療是一種新的防止創(chuàng )面加深的方法。

    封閉負壓引流技術(shù)現已廣泛用于燒傷早期創(chuàng )面，在防止創(chuàng )面加深起了很好的作用。其機制主要是增加創(chuàng )面血流灌注，防止淤滯區組織缺血壞死，減輕水腫，通過(guò)負壓引流創(chuàng )面滲出液，水腫減輕，進(jìn)一步有利于改善局部血流；清除部分壞死組織：負壓封閉引流技術(shù)在引流創(chuàng )面滲液的同時(shí)能清除部分壞死組織，減輕壞死組織引發(fā)的炎癥反應；抑制細菌繁殖：負壓吸引密閉的環(huán)境不利于細菌生長(cháng)繁殖，治療后能明顯減少細菌的數量，而敷料下相對潮濕、溫暖的環(huán)境有利于創(chuàng )面恢復。

    由于創(chuàng )面加深開(kāi)始于傷后6 h，持續至48 h或72 h，國外應用負壓吸引的時(shí)間在傷后6～12 h，尹會(huì )男等觀(guān)察到傷后48 h應用也能起到防止創(chuàng )面加深的效果。負壓封閉引流的局限性在于吸引面積不可過(guò)大，適用于中小面積，一般不超過(guò)50%。

    6. 保護創(chuàng )面微環(huán)境：水皰完整的燒傷創(chuàng )面血流恢復較好，大水皰僅作低位剪破引流，盡量保留皰皮完整性，它是Ⅱ度創(chuàng )面很好的保護膜，起到了保護創(chuàng )面微環(huán)境的作用。近年來(lái)，應用去細胞異種（豬）皮，早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng )面，在防止創(chuàng )面加深、促進(jìn)創(chuàng )面愈合取得了令人滿(mǎn)意的結果。馮祥生等報道了應用異種（豬）脫細胞真皮基質(zhì)一次性包扎治療深Ⅱ度大面積燒傷的臨床效果，創(chuàng )面愈合時(shí)間縮短，平均（12.12±2.16）d,而保痂治療組愈合時(shí)間為（27.14±3.15）d，異種（豬）脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋創(chuàng )面后為創(chuàng )面提供了一個(gè)預防感染、具有一定的透水透氣性和具有一定相對濕度的環(huán)境，從而最大限度地保護間生態(tài)組織及殘存的皮膚組織，使創(chuàng )面修復處在一個(gè)相對無(wú)菌的濕潤環(huán)境中，可有效地防止深Ⅱ度燒傷創(chuàng )面加深，加快創(chuàng )面愈合。到目前為止，防止深Ⅱ度創(chuàng )面加深最有效的方法，就是應用去細胞異種（豬）皮早期覆蓋創(chuàng )面，穩定創(chuàng )面內環(huán)境，使創(chuàng )面濕度、溫度、滲透壓、無(wú)菌、離子濃度、pH等接近生理狀態(tài)，有利于受損組織和細胞能量代謝和恢復，防止間生態(tài)組織的進(jìn)一步壞死。要強調盡早應用，越早越好，最好在傷后6 h內覆蓋創(chuàng )面，可在急診進(jìn)行。有一個(gè)問(wèn)題值得思考，應用去細胞異種豬皮覆蓋深Ⅱ度創(chuàng )面后，創(chuàng )面不健康組織哪里去了？是恢復為正常組織了還是被機體吸收了，這仍然是個(gè)謎。應用異體皮早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng )面效果更好，但異體皮來(lái)源受限，價(jià)格昂貴，不可能推廣應用。

    縱觀(guān)深Ⅱ度燒傷創(chuàng )面早期加深的防止研究，動(dòng)物實(shí)驗主要對創(chuàng )面加深的機制進(jìn)行了探討，雖然尚未完全闡明創(chuàng )面加深的機制，但近年來(lái)臨床上的治療措施在防止創(chuàng )面加深方面取得了令人鼓舞的效果，負壓封閉引流和去細胞異種（豬）皮早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng )面，防止效果令人滿(mǎn)意，應廣泛推廣應用，并進(jìn)一步研究更新的防止方法，使我們在防止深Ⅱ度燒傷創(chuàng )面加深的研究收到事半功倍的效果。（中華臨床醫師雜志2012年9月6卷18期 李利根）