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    早期消化道腫瘤的內鏡治療以?xún)如R下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）和內鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）為代表，由于創(chuàng )傷性小，并發(fā)癥少，療效可靠，近年來(lái)在國內得到快速發(fā)展。然而，國內早期消化道腫瘤的檢出率依然很低，如早期胃癌的檢出率低于15%，與日本早期胃癌（50%～70%）檢出率相比，差別巨大。因此，如何提高早期消化道腫瘤的內鏡檢出率顯得十分迫切和重要。

    目前，用于消化道腫瘤早期診斷的內鏡主要有常規內鏡、色素內鏡、放大內鏡、熒光內鏡、電子染色內鏡和激光共聚焦內鏡等。色素內鏡由于一些色素宜現配現用，預先配制后長(cháng)時(shí)間不用則會(huì )變色失效，且自配制劑不符合衛生管理部門(mén)的要求，而商品化制劑又價(jià)格昂貴，此外，文獻報道一些色素對胃腸道上皮細胞DNA有損傷作用，色素染色也不能顯示新生的腫瘤血管，因此使用受限。光學(xué)變焦、電子放大及激光共聚焦放大內鏡，盡管放大后可清晰顯示病變組織的腺管開(kāi)口，甚至細胞和亞細胞結構，有助于判斷病變的組織學(xué)性質(zhì)及浸潤深度，但由于設備昂貴，操作繁瑣費時(shí)，且不能清晰顯示微小血管變化，不適合臨床常規使用。

    窄帶成像（narrow band imaging，NBI）系一種利用窄帶光波的成像技術(shù)，能夠強調血管和黏膜表面的細微結構，日本最早于1999年開(kāi)始研究，2001年首次用于消化系統疾病的診斷，國內于2008年開(kāi)始引進(jìn)。

    一、成像原理和特點(diǎn)

    NBI成像原理是通過(guò)濾光器過(guò)濾掉內鏡氙燈光源所發(fā)出的紅、藍、綠光中的寬帶光譜，選擇415 nm、540 nm 窄帶光作為照明光，415 nm藍光波長(cháng)短，穿透黏膜表淺，血紅蛋白對光波的吸收峰也位于415 nm左右，因而有利于顯示消化道黏膜表面腺管開(kāi)口和表淺血管；540 nm綠光穿透力強，可清晰顯示黏膜下血管。與染色內鏡相比，NBI內鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：
（1）不需要內鏡下噴灑色素對比增強劑，只需對內鏡操作部的按鈕進(jìn)行簡(jiǎn)單的按壓操作即可完成切換，因而使用方便，無(wú)DNA損傷；
（2）可避免因染料分布不均勻或不規則而導致對病變判斷的錯誤；
（3）能夠在白光內鏡和NBI內鏡之間反復對比觀(guān)察，從遠景易于發(fā)現病變，從近景有助于確定病變范圍，提高靶向活檢的準確性；
（4）除輪廓增強外，尚可強調血管，因而對黏膜微血管形態(tài)的顯示具有獨特的優(yōu)勢。

    Kobayashi等對1996～2009年發(fā)表的有關(guān)NBI和色素內鏡診斷結腸新生物的1342篇論文進(jìn)行了Meta分析，結果兩種方法在檢出敏感性（93%～94% vs. 94%～96%）、特異性（80%～82% vs. 85%～86%）及假陰性（5.7% vs. 5.7%）方面差異均無(wú)統計學(xué)意義，認為NBI可替代色素染色。Kiyotoki等比較研究NBI和色素內鏡標記胃癌病變邊緣的準確性，將接受ESD治療的118個(gè)病變，隨機分為NBI（55例）組和靛胭脂染色（63例）組，采用電刀標記腫瘤邊緣，組織切片顯示標記點(diǎn)距腫瘤邊緣1 mm內判為準確，結果NBI的標記準確率（97.4%）明顯高于靛胭脂（77.8%，P＝0.009），認為NBI能顯示微血管，可更清楚準確地標定腫瘤邊緣。

    二、NBI內鏡在消化系統疾病診斷中的應用

    1. 食管胃黏膜異位癥：食管胃黏膜異位癥是指部分患者食管存在胚胎殘余胃黏膜，具有泌酸功能，可出現異物感、胃灼熱、胸骨后痛、聲音嘶啞等癔球癥和胃食管反流病樣癥狀，嚴重患者可出現食管潰瘍、出血及狹窄等表現，少數患者有癌變趨勢。本病因病變好發(fā)于食管上段入口處，部位特殊，普通內鏡很容易漏診。浙江省人民醫院自2008年9月開(kāi)展NBI內鏡檢查以來(lái)，在一組607例中發(fā)現18例，檢出率2.9%，說(shuō)明本病并非少見(jiàn)。NBI狀態(tài)下正常食管鱗狀上皮呈灰色，而異位的胃黏膜柱狀上皮呈褐色，兩者色差明顯，因此很容易發(fā)現和診斷。

    2. 反流性食管炎：NBI能明顯提高對反流性食管炎診斷的敏感性，尤其對發(fā)現已下形態(tài)改變較普通白光內鏡具有更高敏感性：
（1）微血管數量增多、管徑變粗及走形扭曲；
（2）微小糜爛灶；
（3）鱗-柱狀上皮交界處小凹形態(tài)呈卵圓形、直線(xiàn)形及管狀形；
（4）食管遠端的柱狀上皮島。

    3. Barrett食管：Norimura等根據 Endo腺管開(kāi)口分型，NBI狀態(tài)下Ⅳ型及Ⅴ型腺管開(kāi)口診斷特殊腸化的準確性為89%， 敏感性為92%，特異性為77%。根據淺藍色嵴狀結構（light blue crest，LBC）檢測特殊腸化，敏感性為79%，特異性為97%，準確性為89%。Mannath等對8項研究的Meta分析表明，根據腺管開(kāi)口（Pit）形態(tài)和微血管的不規則性，NBI診斷Barrett食管伴高級別瘤變的敏感性為96%，特異性為94%，診斷特殊腸化的敏感性為95%，特異性為65%。NBI因可清晰顯示Barrett食管腺管開(kāi)口及淺表毛細血管形態(tài)，有助于提高活檢的準確性，減少活檢次數。此外，也有研究表明，NBI結合放大內鏡對Barrett食管的診斷，NBI專(zhuān)家和非NBI專(zhuān)家之間并無(wú)明顯差異，表明NBI技術(shù)具有很高的可重復性。

    4. 早期食管癌：乳頭內毛細血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL）系由黏膜下引流靜脈分出的樹(shù)枝狀血管所發(fā)出，正常為環(huán)形。不少研究發(fā)現，IPCL的形態(tài)變化對區分正常、異常黏膜及腫瘤的浸潤深度具有重要意義。IPCL根據其形態(tài)不同可分為下列5型：Ⅰ型，正常IPCL；Ⅱ型，IPCL擴張和延長(cháng)；Ⅲ型，最小的變化；Ⅳ型，IPCL擴張、扭曲、粗細不一、形狀不同4個(gè)變化中的3個(gè)；Ⅴ型，IPCL擴張、扭曲、粗細不一、形狀不同4個(gè)變化中的全部。

    國外研究顯示，NBI能明顯提高食管早期癌變和癌前病變的檢出率，診斷價(jià)值不亞于lugol液，且由于其操作簡(jiǎn)便，有取代lugol液的趨勢。食管癌的IPCL常表現為：M1期癌：IPCL擴張、扭曲；M2期癌：IPCL擴張＋延長(cháng)；M3期癌：IPCL變形＋腫瘤性血管；SM期癌：出現粗大腫瘤血管。Goda等比較研究了72例（101個(gè)病變）淺表性食管癌的分期診斷，結果非放大高清內鏡、NBI放大內鏡及高頻小探頭內鏡超聲三種方法的過(guò)判率和低判率分別為7%和5%,4%和4%，8%和3%，敏感性分別為72%、78%和83%，特異性分別為92%、95%和89%，表明NBI放大內鏡對預測食管癌浸潤深度的實(shí)用性類(lèi)似于高頻小探頭內鏡超聲，并可降低其他兩種方法的過(guò)判斷率。

    5. 胃黏膜病變：目前這方面文獻報道相對較少。有研究認為，NBI狀態(tài)下胃黏膜呈現的淺藍色嵴狀結構（light blue crest，LBC）是腸上皮化生的特征性改變。Uedo等對34例慢性萎縮性胃炎，在LBC區和非LBC區各取44塊胃黏膜活檢，分析LBC與病理結果的符合性。隨后讓3名內鏡醫師，對107例接受內鏡檢查者按此方法進(jìn)行診斷，以驗證其準確性。結果LBC對胃黏膜腸上皮化生診斷的敏感性為89%，特異性為93%，陽(yáng)性預測值為91%，陰性預測值為92%，精確度為91%。認為NBI放大內鏡顯示的LBC是診斷胃黏膜腸化的準確方法。

    對胃黏膜凹陷性微小病變，常規白光內鏡很難判斷其組織學(xué)性質(zhì)，Ezoe等以癌灶與正常黏膜之間有無(wú)明顯的分界線(xiàn)和形態(tài)不規則的微血管為指標，觀(guān)察了直徑<10 mm的57個(gè)病變，其中癌性30個(gè)，非癌性27個(gè)，對比研究了白光放大內鏡和NBI放大內鏡對區分癌性和非癌性病變的診斷價(jià)值，結果診斷準確性NBI放大內鏡明顯高于白光放大內鏡（79% vs. 44%，P＝0.001），敏感性NBI放大內鏡也明顯高于白光放大內鏡（70% vs. 33%，P＝0.005），而特異性NBI放大內鏡與白光放大內鏡比較差異無(wú)統計學(xué)意義（89% vs. 67%，P>0.01），說(shuō)明NBI對胃黏膜凹陷性微小病變性質(zhì)的鑒別診斷具有明顯的優(yōu)勢。

    6. 結腸黏膜病變：NBI內鏡可以強化病變黏膜表面的微細結構，增加正常與病變黏膜之間的對比度，理論上有助于結直腸息肉，特別是微小、扁平息肉及早期癌變的檢出。目前已有文獻研究認為NBI對于減少結腸息肉的漏診率有積極意義，但亦有文獻認為NBI雖能減少結腸息肉的漏診率，但與白光內鏡相比差異并沒(méi)有統計學(xué)意義。Adler等研究發(fā)現，NBI內鏡雖不能明顯提高結腸息肉的檢出率，但可提高內鏡醫師對息肉的認識，從而提高內鏡醫師在普通白光內鏡下對于結腸息肉的檢出率。因此，NBI能否提高結腸息肉的發(fā)現率，目前還存在不同意見(jiàn)，有待于進(jìn)一步研究。

    NBI由于能清晰顯示息肉表面的腺管開(kāi)口和淺表的微血管形態(tài)，因此可用于預測結直腸息肉的病理類(lèi)型。East等的隨機對照研究顯示，NBI鑒別腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉的敏感性、特異性和準確性分別可達92%、86%及89%。

    NBI放大內鏡雖有助于結腸息肉的病理學(xué)診斷，然而放大內鏡不可能在臨床常規使用。因此，筆者對NBI模式下放大和非放大兩種內鏡對大腸腫瘤性與非腫瘤性病變的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行了對比研究，對NBI內鏡檢查發(fā)現的123個(gè)大腸新生性病變（118例），其中NBI普通內鏡77個(gè)，NBI放大內鏡46個(gè)，進(jìn)行了Pit及微血管分型，將NBI內鏡診斷與病理診斷結果進(jìn)行對比。Pit分型依據日本Kudo標準，微血管分型參照Katagiri報道，分為：CP-Ⅰ型：圓形或蜂窩狀的微血管網(wǎng)隱約可見(jiàn)，或不可見(jiàn)，見(jiàn)于增生性息肉；CP Ⅱ型：淺褐色微血管網(wǎng)清晰可見(jiàn)，且排列規則，呈圓形、卵圓形或蜂窩狀，見(jiàn)于低級瘤變；CPⅢ型：褐色微血管清晰可見(jiàn)，且出現粗細不均、樹(shù)枝狀、中斷、扭曲變形四種之一，見(jiàn)于浸潤癌和高級瘤變[15]。結果在123個(gè)病變中，排除不符合診斷標準的10個(gè)病變，NBI內鏡對大腸腫瘤性與非腫瘤性病變診斷的總符合率為91.2%（103/113），其中NBI普通內鏡為90.0%（63/70），NBI放大內鏡為93.0%（40/43），均明顯高于文獻報道傳統內鏡的79.1%（P均<0.05），但兩者間差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05）。因此，NBI內鏡對大腸腫瘤性與非腫瘤性病變的鑒別診斷準確性明顯高于傳統內鏡，但NBI普通內鏡與NBI放大內鏡間并無(wú)統計學(xué)意義，均可對大腸腫瘤性與非腫瘤性病變作出較準確的診斷。

    NBI內鏡是近10年才出現和發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，對胃腸道黏膜的微細結構、腺管開(kāi)口及毛細血管形態(tài)的觀(guān)察具有很大的優(yōu)勢，很多研究已表明，NBI技術(shù)能明顯提高消化道早期癌變及癌前病變的診斷能力，結合近年ESD內鏡治療方法的推廣應用，必將大幅提升我國早期消化道腫瘤的內鏡診治水平。（窄帶成像內鏡在消化系統疾病診斷中的應用 楊建民）