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    經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，臨床營(yíng)養支持手段已較完善，一般營(yíng)養不良患者大多能從中獲益。但嚴重燒傷患者機體呈現持續的高分解狀態(tài)，此時(shí)常規營(yíng)養支持效果不甚滿(mǎn)意。對重癥燒傷患者而言，一方面機體消耗增加，急需補給；另一方面又存在營(yíng)養物質(zhì)利用障礙，單純補充營(yíng)養素既不能減輕分解代謝，也難以滿(mǎn)足代謝需求，機體自身消耗、自噬代謝依舊。如何對這類(lèi)患者進(jìn)行有效的營(yíng)養支持是一個(gè)極為重要且非常復雜的問(wèn)題。現認為，對嚴重燒傷患者進(jìn)行營(yíng)養支持除了要考慮營(yíng)養供給量、時(shí)機和途徑外，還必須考慮如何調控機體代謝，維護腸道功能，維持免疫穩態(tài)等。

    目前，臨床營(yíng)養理念已從營(yíng)養支持發(fā)展到營(yíng)養治療。“支持”強調給予，機體能否利用這些營(yíng)養物質(zhì)是營(yíng)養支持是否有效的關(guān)鍵；“治療”則強調干預，利用營(yíng)養素的藥理特性進(jìn)行針對性的治療，以達到調節細胞功能，維護內環(huán)境穩定，最終改善患者預后的目的。免疫營(yíng)養（immunonutrition）體現了營(yíng)養治療的精髓，其核心是在普通營(yíng)養配方的基礎上添加一些具有特殊功能的營(yíng)養素，利用其藥理作用對疾病進(jìn)行主動(dòng)干預，在細胞水平調節機體的代謝、應激和防御，最終達到改善患者預后的目的。目前用于燒傷營(yíng)養治療的免疫營(yíng)養素包括谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（arginine，Arg）、魚(yú)油、核苷酸、膳食纖維以及益生菌等。其中對使用Arg的療效和風(fēng)險存在一些爭議，加之燒傷臨床應用Arg尚不規范。為此，本文將重點(diǎn)分析臨床使用Arg治療燒傷存在的問(wèn)題，提出合理使用Arg的策略，為制定燒傷免疫營(yíng)養指南奠定基礎。

    自20世紀90年代以來(lái)，Arg逐步應用于臨床治療，取得了較滿(mǎn)意的療效。一些多中心臨床研究已證實(shí)，使用合理劑量和療程的Arg，能顯著(zhù)降低患者感染率、死亡率和縮短住院時(shí)間。但也存在不同意見(jiàn)，認為Arg的臨床療效不明顯，并有可能增加重癥患者死亡率。出現爭議主要與適應癥、劑量、療程和用藥時(shí)機的把握有關(guān)。

    適應癥：在能檢索到的各類(lèi)文獻中均無(wú)對燒傷患者使用Arg適應癥的準確描述。在不同的研究中，燒傷患者使用Arg的入選標準差異很大，患者年齡小到1歲，大到80歲，燒傷程度有輕度、中度、重度乃至特重度。患者傷情和年齡差異如此之大，研究結果難免相互矛盾。筆者認為，燒傷損傷程度是決定是否需要補充Arg的關(guān)鍵因素。一般而言，輕度燒傷患者免疫系統和胃腸功能受損不明顯，患者自身修復能力較強，此時(shí)補充Arg意義不大。而特重度燒傷患者常出現肝腎功能不全甚至肝腎功能衰竭，使用Arg可能會(huì )加重肝腎負擔。此外，此時(shí)機體參與Arg代謝的精氨酸酶和精氨酸脫羧酶活性下降，而一氧化氮合酶（NOS）活性上升，補充的Arg可能造成機體產(chǎn)生過(guò)多的一氧化氮（NO），造成細胞損害和免疫應激，不利于維護機體內環(huán)境穩定，這類(lèi)患者通常不建議使用Arg。中、重度燒傷患者使用Arg的療效較肯定，是使用Arg的首選人群，臨床上可以此作為使用Arg的基本標準，但還需考慮是否有吸入性損傷、多發(fā)傷以及特殊原因燒傷等。總的原則是輕度燒傷可不用，中、重度燒傷宜使用，燒傷面積超過(guò)70%的特重度燒傷應慎用。

    燒傷患者是否需要補充Arg，年齡也是一個(gè)重要因素。燒傷常導致兒童生長(cháng)發(fā)育遲緩，Arg能促進(jìn)生長(cháng)激素分泌，對維系兒童正常生長(cháng)發(fā)育具有積極意義。因此，燒傷患兒只要沒(méi)有使用Arg的禁忌證，均應爭取使用Arg。老年患者肝臟與Arg代謝相關(guān)的轉運載體和酶活性都有所下降，大量補充Arg有可能導致其代謝紊亂。因此，年齡超過(guò)70歲的老年患者在使用Arg時(shí)需慎重，并應及時(shí)監測Arg代謝產(chǎn)物尿素和NO的變化，以隨時(shí)調整用藥或停藥。

    禁忌證：嚴重膿毒癥、休克、多器官功能不全的危重患者；有出血傾向的患者；精氨酸代謝酶缺乏者。歐洲、美國、加拿大及我國重癥醫學(xué)營(yíng)養指南中均不建議重癥感染和膿毒癥患者使用含Arg的免疫營(yíng)養制劑，但推薦力度最高也僅為B級。重癥感染和膿毒癥是否就是使用Arg的絕對禁忌證還有待通過(guò)更嚴格的臨床試驗予以驗證。這些指南中沒(méi)有涉及燒傷患者使用Arg的禁忌證，根據臨床經(jīng)驗，筆者認為燒傷面積超過(guò)70%的特重度燒傷患者，尤其是病程不平穩和存在嚴重全身感染或有明確燒傷膿毒癥的患者不宜使用Arg。

    藥物劑量和療程：劑量和療程是關(guān)系到使用Arg制劑是否能使患者受益或存在風(fēng)險的關(guān)鍵因素。文獻報道的劑量從0.1g/kg到0.4g/kg，療程從7d到30d的都有。燒傷患者到底使用多大劑量和多長(cháng)療程的Arg比較合適，意見(jiàn)尚未統一。筆者認為，劑量和療程的選擇應和患者損傷程度相適應。中度燒傷患者推薦劑量為：10～15g/d，即每天0.15～0.25g/kg；重度燒傷患者的推薦劑量為15～20g/d，即每天0.25～0.3g/kg，該劑量的Arg提供的熱卡占總熱卡的2%～3%，通過(guò)多中心臨床研究證實(shí)該劑量是安全的[10]。最新的臨床薈萃研究發(fā)現，Arg對消化道擇期手術(shù)患者預后的影響需要較長(cháng)療程才能體現出來(lái)，圍手術(shù)期使用明顯優(yōu)于術(shù)前或術(shù)后使用。與普通外科患者相比，燒傷具有損傷重、修復慢、病程長(cháng)的特點(diǎn)，燒傷患者使用Arg制劑的療程最好在14d以上。

    用藥時(shí)機：原則上Arg應盡早使用，當患者已出現明顯的胃腸功能損害和免疫功能障礙時(shí)再使用，很難確保療效。早年曾主張燒傷休克期（傷后48h內）不宜使用Arg，主要是擔心Arg代謝產(chǎn)物NO影響血流動(dòng)力學(xué)的穩定。但最近的一些研究發(fā)現，Arg能維護內皮細胞功能，改善心肌功能，減輕血小板凝集，對改善休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和流變學(xué)狀態(tài)有益。我們的研究也發(fā)現，在有效復蘇的基礎上，嚴重燒傷患者在休克期按0.2g/kg給予Arg能改善組織氧供和氧耗，降低血乳酸含量，此時(shí)血漿NO變化不大，平均動(dòng)脈壓也無(wú)明顯變化。因此，燒傷休克期不是絕對不能使用Arg。如燒傷休克期病情較平穩，使用合理劑量Arg是安全的；但如果休克期病情不穩定，則不建議使用Arg。嚴重燒傷患者休克期如何使用Arg尚需通過(guò)更多的臨床試驗積累經(jīng)驗。此外，筆者發(fā)現在使用較大劑量的Arg時(shí)，有些患者創(chuàng )面滲血較明顯。因此，在切痂植皮術(shù)前后使用Arg要謹慎，建議在植皮手術(shù)前1d和術(shù)后2d要減少Arg的用量，防止滲血影響皮片存活。

    不良反應：Arg為機體固有成分，如果適應癥選擇恰當，劑量使用合理，應用Arg是安全的。臨床使用有時(shí)會(huì )出現一些輕微的、一過(guò)性的不良反應，如惡心、嘔吐和腹瀉等，停藥后這些癥狀會(huì )消失。使用Arg有時(shí)會(huì )出現一些較嚴重的不良反應，大多與適應癥選擇不恰當和使用劑量過(guò)高有關(guān)，比如膿毒癥時(shí)使用Arg有可能造成低血壓和臟器功能損害，這與巨噬細胞活化，產(chǎn)生過(guò)量NO引起的微循環(huán)障礙和細胞損害有關(guān)，此時(shí)應避免給予Arg。大量使用鹽酸Arg還可能引起代謝性酸中毒、高氯血癥等，這些副作用是藥物酸根造成的，與Arg本身無(wú)關(guān)。

    用藥途徑和制劑的選擇：Arg可以通過(guò)經(jīng)靜脈和經(jīng)腸道兩條途徑給予，二者各具優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)靜脈補充藥物起效快，適用于減輕燒傷后心肌損害和改善血流動(dòng)力學(xué)狀況。不足之處在于需要嚴格控制輸注速度，防止過(guò)快輸入造成血壓不穩，其次，對單核巨噬系統存在直接刺激作用，有可能導致NO大量釋放，造成細胞損害和免疫應激。因此，經(jīng)靜脈補充Arg劑量宜小，速度宜慢，時(shí)間宜短。經(jīng)腸道補充Arg的優(yōu)點(diǎn)是對腸道功能的維護較明顯，對單核巨噬系統的沖擊較小，不足之處是起效較慢。目前對燒傷治療中應用Arg的主要途徑為經(jīng)腸道補充，主要制劑為添加Arg的免疫增強型腸內營(yíng)養制劑。鑒于該制劑成本較高，基層燒傷單位可在普通腸內營(yíng)養制劑中自行添加Arg，以降低營(yíng)養治療費用。此外，燒傷患者大量使用鹽酸Arg可能會(huì )引起代謝性酸中毒和高氯血癥，宜使用療效相當、安全性更高的醋酸Arg。

    藥物配伍：尚未見(jiàn)Arg配伍禁忌報道，目前Arg多與Gln、魚(yú)油、核酸等免疫營(yíng)養素聯(lián)合使用，增強免疫營(yíng)養療效。筆者認為，Arg宜與富含魚(yú)油的脂肪乳劑配伍使用，魚(yú)油對炎癥反應的調控作用正好可以預防Arg可能造成的免疫系統過(guò)度活化，防止產(chǎn)生過(guò)多的NO。在體內Gln和Arg可以相互轉化，配伍使用Gln和Arg時(shí)用藥劑量宜進(jìn)行適當調整，二者以下調至推薦劑量的70%左右為宜。

    綜上所述，Arg適用于中、重度燒傷患者的營(yíng)養治療，給予占總熱卡的2%～3%的Arg是安全有效的，療程在14d左右，在內環(huán)境基本穩定的前提下，應盡早使用Arg，通常優(yōu)先選擇經(jīng)腸道給予醋酸Arg。根據文獻結合筆者經(jīng)驗提出的上述原則需結合患者情況靈活掌握，將免疫營(yíng)養的基本原則融入患者個(gè)性化治療中。目前Arg在燒傷臨床的應用仍處于初探階段，需要通過(guò)多中心大樣本臨床試驗從感染發(fā)生率、平均住院天數、ICU住院天數、機械通氣天數以及多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、死亡率等來(lái)系統觀(guān)察其療效，判斷患者是否最終受益。這些都需要燒傷界和臨床營(yíng)養界的同道們共同努力，為燒傷臨床合理、規范使用Arg積累經(jīng)驗。（燒傷臨床使用精氨酸存在的若干問(wèn)題及規范應用策略 彭曦)