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    小柴胡湯具有調整氣機升降出入之效，后世醫家常用小柴胡湯加減治療氣郁證。小柴胡湯可以治療“熱入血室”，后世醫家常用小柴胡湯加減治療月經(jīng)病。小柴胡湯在臨床上常被用來(lái)治氣、治血，而其治水之功常被忽略。

    《傷寒論》第96條，小柴胡湯方后有加減法：“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加瓜蔞實(shí)一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、瓜蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。”

    筆者在讀這段文字時(shí)，反復思考：小柴胡湯證為什么會(huì )有這么多或然癥？難道僅僅是因為小柴胡湯證是半表半里證或表里不和證？而單用少陽(yáng)郁熱或在正虛基礎上的郁熱是無(wú)法解釋如此多的或然癥的。

    有一點(diǎn)可以明確，這些或然癥的出現是由于外感而非內傷，由于邪阻而非正虛。如從氣血津液辨證去考慮，邪阻在氣？在血？在津液？

    心下悸、小便不利，加茯苓，顯然為飲證。咳加干姜、五味子，也為飲證。那么，其他或然癥呢？是不是都可以用飲郁內停來(lái)解釋呢？

    飲停胸中可致胸中煩，飲停腹中可致腹中痛，飲停脅下可致脅下痞硬，飲停心下可致心下悸，飲停于下焦可致小便不利，飲郁陽(yáng)氣可致身有微熱……如此解釋?zhuān)诶砜赏ǎM管所加藥物并非完全治飲。

    這樣分析下來(lái)，聯(lián)想到“上焦得通，津液得下，胃氣因和”一語(yǔ)，小柴胡湯可謂治飲之專(zhuān)劑。

    如從臟腑經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)解讀六經(jīng)，少陽(yáng)經(jīng)包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)，小柴胡湯可以治療三焦病變。而三焦是水液運行之通道，三焦病變，最多見(jiàn)的應該是水液運行不暢成痰、成飲。盡管小柴胡湯并不直接治痰、治飲，但我們在臨床上治痰、治飲時(shí)，應該想到小柴胡湯可以暢通水液運行之通道，使痰飲無(wú)由而成、無(wú)由而聚。

    臨床上，小柴胡湯合五苓散治飲、小柴胡湯合溫膽湯治痰為常用合方，其理可由此悟入。

    如治療田某，女，75歲。2012年5月2日初診。

    患者有高血壓病史30余年，長(cháng)期服用降壓藥治療。近1月來(lái)血壓不穩，頭昏時(shí)輕時(shí)重，少氣乏力，西醫治療效不顯。診見(jiàn)：頭昏，走路需人攙扶；乏力，周身困乏不喜少動(dòng)。伴見(jiàn)背冷、腹熱、下肢熱、雙足冷，不耐冷不耐熱，心煩，睡眠欠佳，雙下肢浮腫，白天小便短少，晚上夜尿頻多。納食偏少，大便尚調，不喜飲水。舌質(zhì)淡暗，舌苔白潤，脈弦大。

    諸癥雜亂，虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱共存，先予調暢三焦為治。

    處方：柴胡9克，黃芩12克，豬苓15克，茯苓15克，澤瀉15克，生白術(shù)15克，桂枝6克，赤芍12克，桃仁12克，丹皮15克，生龍牡各30克，雞內金15克，炙甘草3克。7劑水煎服。

    2012年5月9日二診：周身舒適許多，精神好轉，頭昏減輕，下肢腫不明顯，睡眠好轉，夜尿減少，白天小便增多。后半夜下肢熱明顯。舌苔白潤，脈大有減。上方澤瀉改為18克，加知母12克。7劑水煎服。

    2012年5月16日三診：尚有少許頭昏、目澀、背冷，醒后口干明顯，其余諸癥基本緩解。上方柴胡改為6克，澤瀉改為24克，加黨參9克。7劑水煎服。

    2012年5月23日四診：血壓平穩，已無(wú)頭昏，精神較好，可以去公園鍛煉。仍有背冷、足冷，晚上醒來(lái)口干明顯。轉方以四逆湯加減調治而愈。

    按  本案似乎并非小柴胡湯案例，但筆者首診時(shí)針對頭昏、小便異常、下肢浮腫及周身不適，立足于治飲、治三焦，首先想到的方劑便是小柴胡湯合五苓散。（小柴胡湯治療飲證 高建忠）