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    2010年9月在瑞典召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)大會(huì )公布了最新房顫管理指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新版指南），該指南是歐洲心臟病學(xué)會(huì )單獨發(fā)布的指南，之前他們均與AHA/ACC聯(lián)合發(fā)布指南，可能今后世界上只有一個(gè)指南的格局將發(fā)生改變。新版指南與2006年AHA/ACC/ESC聯(lián)合公布的房顫指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2006版指南）相比，流行病學(xué)、抗凝、心室率控制等方面發(fā)生了很大變化，故簡(jiǎn)要介紹2010歐洲心臟病學(xué)會(huì )房顫管理指南解讀如下。

    一、流行病學(xué)

    （一）降低再住院率——房顫管理的新目標

    新版指南將降低死亡率、再住院率、卒中，提高生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量及改善左心室功能作為房顫管理的主要目標。與2006版指南相比，首次把降低再住院率作為房顫管理的目標。指南提出：房顫占所有再住院原因的1/3，急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭加重、血栓栓塞并發(fā)癥是其主要原因。今后對房顫的管理提出了更高的要求，而不是簡(jiǎn)單的抗凝和控制心室率。

    （二）遺傳因素——房顫發(fā)生發(fā)展的新機制

    新版指南首次將遺傳因素作為房顫發(fā)生發(fā)展的新機制。文中指出：房顫，尤其是特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景，ANP、PITX2、SCN5A等基因均與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，但是具體機制尚待進(jìn)一步闡明。

    二、房顫的分類(lèi)及分級

    （一）房顫的分類(lèi)

    目前國際上房顫的分類(lèi)很多，新版指南根據房顫持續時(shí)間將房顫分為5類(lèi)：首發(fā)房顫（首次發(fā)現房顫）、陣發(fā)性房顫（持續時(shí)間＜48 h，可以自行終止）、持續性房顫（持續時(shí)間＞7 d）、持久性房顫（持續時(shí)間＞1年）、慢性房顫（患者已處于適應狀態(tài)）。除此之外，因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現房顫，患者無(wú)明顯癥狀的房顫定義為沉默性房顫。與2006版指南相比，增加了持久性房顫和慢性房顫，分類(lèi)更加細致，便于臨床管理。

    （二）EHRA score-房顫危險度分級——房顫中的“MYAH分級”

    新版指南中指出：房顫的急性期管理應該包括緩解癥狀，評價(jià)相關(guān)危險因素。因此指南提出了房顫危險度分層的概念，主要依據患者癥狀以及對日常生活的影響分為四個(gè)等級，即EHRA Ⅰ：無(wú)癥狀；EHRA Ⅱ：癥狀輕微，日常活動(dòng)不受限制；EHRA Ⅲ：癥狀嚴重，日常活動(dòng)明顯受限；EHRA Ⅳ：不能從事任何活動(dòng)。該分級為臨床評價(jià)房顫發(fā)作期患者的癥狀甚至評估房顫管理后的效果提供了一個(gè)簡(jiǎn)單方便的工具，可能具有廣闊的應用前景。但是該分級方法中提到的“癥狀”僅僅指由于房顫引起的癥狀以及通過(guò)節律或心室率控制獲得改善的癥狀。

    三、抗凝管理

    （一） 血栓危險度評分——CHA2DS2VASc評分能否取代CHADS2評分？

    新版指南中提出了針對血栓危險度一項新的評分系統，即CHA2DS2VASc評分。該評分系統將危險因素分為：主要危險因素和非主要危險因素兩類(lèi)。年齡>75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素，只要患者存在一個(gè)主要危險因素即作為卒中的高危患者。CHA2DS2VASc評分與CHADS2評分相比主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
    （1）評分內容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡＞75歲、血栓病史作為主要危險因素，計為2分。
    （2）針對年齡區別對待：年齡65～74歲計1分，75歲以上計2分，評價(jià)個(gè)體化。
    （3）抗凝適應癥更廣泛，要求更嚴格。
    雖然與CHADS2評分相比，評分內容增加，但是應用與CHADS2評分沒(méi)有太大區別。評分≥2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類(lèi)適應癥，證據水平A）；評分為1分，可以選擇華法林或者阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ類(lèi)適應癥，證據水平A）；評分0分，可以選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ類(lèi)適應癥，證據水平A）。新評分的出現意味著(zhù)對抗栓的要求更加嚴格。

    但是，筆者認為嚴格的抗栓適應癥應該適當寬松的執行，例如對于一個(gè)65歲的女性房顫患者，CHA2DS2VASc評分2分，按照指南應當華法林抗凝，但是與使用阿司匹林抗凝相比，該患者獲益是否大于她所承擔的風(fēng)險（定期監測INR，出血等），甚至其血栓風(fēng)險是否真正達到需要華法林抗凝的程度。雖然新的評分對抗栓提出了更高、更嚴的要求，但是在臨床實(shí)踐中亦應該個(gè)體化對待。但是如果選用華法林抗凝，指南強調一定要達到有效劑量（INR 2～4，目標值 2.5），若INR值在1.8～2.5，血栓發(fā)生率仍然高達2倍，而INR＜1.5則視為無(wú)效抗凝。指南同時(shí)指出房撲患者的抗凝治療應當與房顫相同（Ⅰ類(lèi)適應癥，證據水平C）。

    （二）HAS-BLED評分——出血風(fēng)險評估新標準

    在對房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應當評估其出血的風(fēng)險，2006版指南中僅僅對出血風(fēng)險做了定性分析，如低危、中危、高危等。在2010版指南中做了定量分析，以便臨床醫師更好地掌握出血風(fēng)險，稱(chēng)為HAS-BLED評分。

    （三）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖能替代抗凝？

    新版指南中指出“如果經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現左心耳及左心房血栓，轉律前抗凝時(shí)間可以適當縮短。如果經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖未發(fā)現血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至INR值于2～3后，實(shí)施轉律。如果經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示左心房血栓，則嚴格口服抗凝藥3周后，再行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評價(jià)，若血栓消失則進(jìn)行轉律，若左心房血栓仍存在，則選擇心室率控制” 。雖然指南仍強調“前3周后4周”，但如果超聲心動(dòng)圖提示沒(méi)有血栓則可在使用低分子肝素替代抗凝情況下轉律，而不必嚴格口服抗凝藥達標3周。

    四、房顫節律心室率的管理

    （一）藥物轉律、同步直流電復律、導管消融治療應該如何選擇？

    1. 藥物轉律：指南中重點(diǎn)強調了藥物轉律，甚至將其作為轉律的一線(xiàn)治療，新版指南推薦以下藥物作為轉律的首選藥物：氟卡尼（2 mg/kg，＞10 min靜脈推注），普羅帕酮（2 mg/kg,10～20 min靜脈推注），伊布利特（1 mg，＞10 min靜脈推注）、胺碘酮、決奈達龍、索他洛爾（Ⅰ類(lèi)適應癥）。對于急性期轉律治療具體選擇如下：
    （1）無(wú)器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（Ⅰ類(lèi)適應癥，證據水平A）；
    （2）如果有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮（Ⅰ類(lèi)適應癥，證據水平A）；
    （3）對于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的（Ⅱa類(lèi)適應癥，證據水平B）；
    （4）有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)低血壓的患者，可以選擇伊布利特（Ⅱa類(lèi)適應癥，證據水平A）。
    胺碘酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉復房顫的一線(xiàn)用藥（Ⅱ類(lèi)適應癥，證據水平A），但是胺碘酮的地位進(jìn)一步降低，指南中指出：若用于維持竇性心律，只有當其他藥物無(wú)效時(shí)才選擇胺碘酮治療，除非存在其他藥物應用的禁忌證如充血性心力衰竭等（Ⅰ類(lèi)適應癥，證據水平A/C）；若用于長(cháng)期節律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾（Ⅰ類(lèi)適應癥，證據水平A）。另外指南中強調：決奈達龍將是減少再住院率的惟一藥物（Ⅱa類(lèi)適應癥，證據水平B）。

    2. 同步直流電復律：指南中對于電復律成功的標志作了明確的規定，即至少出現2個(gè)或2個(gè)以上的P波，才記為轉律成功。對于藥物轉律無(wú)效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩定、嚴重的心力衰竭可直接同步直流電復律（Ⅰ類(lèi)適應癥）；直流電復律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（Ⅱa類(lèi)適應癥，證據水平B）。

    3. 導管消融：2006版指南中由于缺乏充足的循證醫學(xué)證據，并沒(méi)有對導管消融治療房顫作進(jìn)一步導向性說(shuō)明，新版指南明確地將導管消融治療房顫寫(xiě)進(jìn)指南，并做了導向性的推薦，但結果卻令電生理醫師們“悲喜交加”。對于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，使用一種抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)可選擇導管消融治療，為Ⅱa類(lèi)推薦；對于持續性房顫，抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)，可以選擇導管消融治療，也為Ⅱa類(lèi)推薦；對于伴有心功能不全的房顫患者，也是在抗心律失常藥物無(wú)效的情況下（包括胺碘酮），可以考慮導管消融治療，Ⅱb類(lèi)推薦。 在沒(méi)有器質(zhì)性心臟病及充足的心室率控制下，可以首選導管消融治療，僅為Ⅱb類(lèi)推薦，而且還是“may be considered”。這樣的結果多少令電生理醫師們有點(diǎn)“心寒”。今后導管消融的路該何去何從？但是指南中對于導管消融的一些細節做了較為詳細的闡述：（1）環(huán)肺靜脈電隔離優(yōu)于階段隔離；（2）由于大部分房顫患者術(shù)后復發(fā)是因為肺靜脈電位傳導恢復，指南推薦在肺靜脈電隔離后應該進(jìn)行線(xiàn)性消融；（3）指南不傾向于針對CFAEs進(jìn)行消融。

    （二）心室率——強調個(gè)體化控制

    關(guān)于嚴格心室率控制與寬松心室率控制之爭已經(jīng)進(jìn)行了一年多，新版指南給出了明確的答案。新版指南中將心室率控制分為嚴格心室率控制（靜息時(shí)在60～80 次/min，運動(dòng)時(shí)＜115 次/min）與寬松心室率控制（靜息時(shí)＜110 次/min），對于如何選擇參照如下：

    采取嚴格或寬松的心室率控制，或許應用EHRA score評分更恰當一些，例如針對EHRA評分1～2分的患者可以采取寬松的心室率控制，3～4分的患者采取嚴格心室率控制。患者房顫發(fā)作時(shí)快速心室率可引起相關(guān)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變，新版指南中指出對于血流動(dòng)力學(xué)穩定的患者可使用口服β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者則首選靜脈應用β受體阻滯劑及非二氫砒啶類(lèi)鈣拮抗劑，對于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩定及嚴重心力衰竭的患者，應當選擇胺碘酮作為控制心室率的一線(xiàn)用藥（Ⅰ類(lèi)適應癥，證據水平A）。只有當心室率控制不佳時(shí)才考慮加用地高辛。雖然新版指南仍將地高辛作為控制心室率的Ⅰ類(lèi)推薦，但地位卻大大下降，例如在伴有心功能不全及低血壓的患者，雖然胺碘酮及地高辛都作為Ⅰ類(lèi)推薦，但是指南更強調胺碘酮控制心室率的必要。若藥物控制心室率不佳，則可選擇消融房室結（Ⅱa類(lèi)，證據水平B）；起搏器選擇上，若患者伴有心功能不全（LVEF＜45%）可選擇CRT（Ⅱb類(lèi)）；陣發(fā)性房顫首選DDD，持續性房顫或慢性房顫則首選VVIR，以上均為Ⅱb類(lèi)推薦。值得注意的是，指南中將決奈達龍亦作為控制心室率的Ⅰ類(lèi)藥物，但是具體推薦卻沒(méi)有做出說(shuō)明，這提示新版指南已經(jīng)接受了決奈達龍在心室率控制上的地位。

    五、房顫的上游治療

    房顫上游治療的藥物有ACEI/ARB、他汀類(lèi)等，新版指南中對于該類(lèi)藥物的使用，提出一級預防和二級預防的說(shuō)法。指南一級預防中提出：ACEI及ARB類(lèi)藥物僅僅應用于伴有高血壓或心力衰竭的新發(fā)房顫的患者（Ⅱa類(lèi)適應癥），對于不伴有其他心血管疾病的房顫患者不應用該類(lèi)藥物。二級預防：對于復發(fā)或正接受抗心律失常藥物治療的房顫患者，應該使用ACEI或ARB類(lèi)藥物（Ⅱa類(lèi)適應癥），但是沒(méi)有提到他汀類(lèi)藥物。同時(shí)指南提出對于預防陣發(fā)性房顫的復發(fā)，ACEI或ARB類(lèi)藥物可能有效。（2010歐洲心臟病學(xué)會(huì )房顫管理指南解讀 張榮峰，張樹(shù)龍）