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    隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，消化內鏡器材一直在發(fā)展變革之中，從最初的硬式內鏡、纖維內鏡發(fā)展到目前的高清晰度電子內鏡，可靠性、操作簡(jiǎn)便性、舒適性等都在不斷地發(fā)展。消化內鏡經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀的發(fā)展，已經(jīng)從單純的診斷工具發(fā)展成為微創(chuàng )治療的主要手段之一。本文簡(jiǎn)要介紹內鏡在消化系統疾病中的應用進(jìn)展。

    一、診斷內鏡

    診斷是消化內鏡的首要功能和基礎。消化內鏡的檢查結果是明確診斷的“金標準”。近年來(lái)，診斷內鏡向“微觀(guān)化”的方向發(fā)展，在高清晰度內鏡基礎上發(fā)展出一些特殊內鏡技術(shù)，包括色素內鏡、放大內鏡、窄帶成像技術(shù)（narrow-banding imaging，NBI）、熒光內鏡、共聚焦內鏡等。其共同特點(diǎn)是：能夠顯示普通內鏡無(wú)法顯示的特殊微小結構，甚至可直接觀(guān)察到細胞結構。這是診斷內鏡的巨大革新。

    1. 染色內鏡：染色內鏡又稱(chēng)色素內鏡，將染色原理應用于內鏡檢查，可以發(fā)現肉眼觀(guān)察難以發(fā)現的病變，色素內鏡檢查可作為消化道腫瘤診斷的輔助手段，其診斷陽(yáng)性率一般為80%，最高可達90%。國外學(xué)者對小胃癌進(jìn)行鏡下檢測，常規鏡檢診斷陽(yáng)性率僅23%，而使用亞甲藍-剛果紅染色法診斷陽(yáng)性率可提高到75%，并且是診斷極早期胃癌的一種有效手段，可與萎縮性胃炎、腸腺化生以及良性潰瘍作鑒別。國內學(xué)者對食管病變黏膜染色，發(fā)現碘染色后陽(yáng)性病例較染色前明顯增加。

    2. 放大內鏡：隨著(zhù)內鏡放大倍數和分辨率的提高，內鏡放大后與實(shí)體顯微鏡所見(jiàn)相當，電子放大內鏡突破性的診斷價(jià)值表現在對黏膜表面微觀(guān)結構的觀(guān)察和研究，即小凹結構（pit pattern）。根據大量的對比研究發(fā)現小凹結構反映了組織學(xué)的特點(diǎn)及性質(zhì)，根據宮藤（Kudo）分型，Ⅰ型、Ⅱ型為非腫瘤的小凹結構，ⅢL、Ⅳ型見(jiàn)于凸起性的腺瘤，Ⅲs為凹陷性腺瘤的特征，Ⅴ型結構為高度不典型增生或浸潤性腺癌的表現。放大內鏡下小凹結構分型的重大意義在于內鏡檢查時(shí)，借助色素染色在內鏡下實(shí)時(shí)判斷病變的性質(zhì)，而基本不需要事先進(jìn)行超聲內鏡或組織學(xué)的檢查再進(jìn)行相應的處理，對病變判斷的準確率得以顯著(zhù)提高，是內鏡診斷根據微小結構判斷病變性質(zhì)的一次重要的進(jìn)展。

    3. 超聲內鏡（EUS）：EUS作為一種較為成熟的內鏡診斷技術(shù)，近10多年來(lái)發(fā)展相當迅速，除了胃腸道及膽胰疾病的常規檢查外，已有管腔內超聲（IDUS）、內鏡超聲引導下黏膜下腫瘤、縱隔及上消化道周?chē)[大淋巴結、胰腺及經(jīng)食管行肺部病變的細針穿刺活檢等檢查及EUS引導下肉毒桿菌毒素注射治療賁門(mén)失弛緩癥、EUS引導下胰腺假性囊腫穿刺和內引流、EUS引導下腹腔神經(jīng)節阻滯等治療的臨床應用報道。隨著(zhù)新的影像學(xué)技術(shù)特別是三維立體多普勒超聲內鏡技術(shù)、縱向旋轉型超聲內鏡的開(kāi)反應用等，EUS的介入治療技術(shù)將有更廣闊的前景。

    4. 小腸鏡：從推進(jìn)式小腸鏡逐漸發(fā)展至雙氣囊小腸鏡，為小腸疾病的診療提供了可靠的技術(shù)支持。雙氣囊小腸鏡能對全小腸直視觀(guān)察，對不明原因消化道出血的病因確診率達80%，同時(shí)還可以進(jìn)行活檢、黏膜染色、標記病變部位、黏膜下注射、息肉切除等處理。隨著(zhù)腹腔鏡檢查技術(shù)近年來(lái)不斷提高和普及，硬鏡和軟鏡的結合，有可能成為今后小腸疾病診斷和治療的重要發(fā)展方向。

    5. 膠囊內鏡（capsule endoscopy）：膠囊內鏡的誕生為內鏡檢查開(kāi)辟了一個(gè)新思路。對不明原因消化道出血的診斷率為81%，使得小腸疾病的診斷有了明顯進(jìn)步，但對出血量比較大或伴有腸梗阻者不宜使用。其最大的弊端在于不能直視進(jìn)退觀(guān)察、取材和遺漏病變；而且觀(guān)察圖像頗費時(shí)間。目前膠囊內鏡還僅能用于檢查，隨著(zhù)科學(xué)的進(jìn)步，膠囊內鏡將不但能診斷腸道疾病，而且還能對腸道病變進(jìn)行“修復與治療”。

    6. 內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：ERCP技術(shù)經(jīng)過(guò)30多年的不斷發(fā)展，已成為膽道及胰腺疾病影像診斷的“金標準”。目前國內膽胰疾病的內鏡診療水平發(fā)展迅速，ERCP及內鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（EST）取石術(shù)、內支架引流術(shù)已比較普及，乳頭括約肌氣囊擴張作為不破壞乳頭括約肌完整性的技術(shù)，也廣泛開(kāi)展。早期內鏡下引流治療急性膽源性胰腺炎已經(jīng)獲得廣泛共識，并成為重要的治療措施之一。對一些經(jīng)ERCP等檢查仍無(wú)法明確診斷的特殊疑難病例，子母鏡可以直視下觀(guān)察膽、胰管黏膜的早期病變，同時(shí)還可以行活檢、刷檢、膽胰液細胞學(xué)檢查和腫瘤標記物測定。子母鏡檢查可對巨大的肝內膽管結石行高壓液電、激光碎石，對胰管的檢查僅限于胰頭部及顯著(zhù)擴張的胰管。子母鏡、膽管鏡、超聲內鏡、腹腔鏡和十二指腸鏡結合將是膽胰疾病內鏡診治的方向。

    7. 共聚焦內鏡：共聚焦內鏡是在標準電子內鏡的頭端整合了激光共聚焦顯微鏡，進(jìn)行共聚焦內鏡檢查時(shí)，為了增加對比度，需要使用熒光對比劑，目前應用較廣泛的主要是靜脈注射熒光素鈉和局部應用的鹽酸吖啶黃。共聚焦顯微內鏡每次掃描光學(xué)層面厚度為7 μm，深度達0～250 μm，表面上皮細胞、細胞外基質(zhì)和基底膜、結腸隱窩結構、血管和紅細胞等均可觀(guān)察；由于熒光素鈉不能穿過(guò)細胞的類(lèi)脂膜與細胞核的酸性物質(zhì)結合，故不能清楚顯示細胞核。鹽酸吖啶黃局部噴灑數秒鐘即可被吸收，能夠穿過(guò)細胞膜與細胞核的酸性物質(zhì)結合，適于標記表層上皮細胞、顯示細胞核。目前，共聚焦顯微內鏡已在Barrett食管、Barrett上皮癌變、幽門(mén)螺桿菌、胃結腸早癌、潰瘍性結腸炎癌變等方面得到應用，體現出實(shí)時(shí)、虛擬活檢和病理診斷的功能。今后隨著(zhù)示蹤劑、內鏡成像技術(shù)等方面的改進(jìn)，共聚焦顯微內鏡可能在許多方面代替活檢和體外染色的傳統病理學(xué)，具有難以估量的發(fā)展前景，是內鏡技術(shù)劃時(shí)代的創(chuàng )舉。

    8. NBI：通過(guò)三個(gè)窄帶濾光器形成的輸入光僅僅包括415 nm、445 nm、500 nm的三段窄帶光波，每一個(gè)窄帶光有30 nm的波寬。這種輸入光以藍光為主，因此提高了對黏膜表面細微結構及血管形態(tài)的觀(guān)察。通過(guò)內鏡控制手柄上的2個(gè)按鈕，都可快速完成NBI內鏡與常規內鏡間的切換，形成特有的NBI圖像。值得注意得是，目前的NBI系統并不支持在進(jìn)鏡或退鏡時(shí)一直開(kāi)啟，使用時(shí)必須先對準普通內鏡下發(fā)現的可疑病變，再在相對靜止的狀態(tài)下開(kāi)啟NBI系統行進(jìn)一步觀(guān)察。NBI能夠發(fā)現傳統內鏡無(wú)法發(fā)現的鱗狀上皮和柱狀上皮交界處的微小糜爛、血管增多以及圓形腺凹減少等改變，提高了胃食管反流病的內鏡診斷水平。對NBI下呈現棕色的可疑區域行靶向活檢，可以提高早期食管癌及癌前病變的診斷率。NBI鏡下胃黏膜毛細血管和腺凹不同程度的形態(tài)改變可用來(lái)預測胃炎的組織學(xué)嚴重程度以及預測是否存在幽門(mén)螺桿菌感染。腸化上皮表面在NBI模式下特異存在一種淡藍色斑紋（藍嵴），據此診斷萎縮性胃炎患者黏膜腸化生的敏感度、特異度、陽(yáng)性預測值、陰性預測值、準確度可分別達89%、93%、91%、92%、91%。NBI尚可通過(guò)觀(guān)察黏膜表面血管形態(tài)進(jìn)行胃癌組織學(xué)分類(lèi)的預測，分化型腺癌主要表現為細小網(wǎng)狀血管（67.9%），未分化癌則大多表現為螺旋狀的血管網(wǎng)（85.7%）。此外，通過(guò)NBI結合放大內鏡在術(shù)前評估早期胃癌內鏡下黏膜切除術(shù)的切除范圍，可使早期胃癌整塊切除率達到91.7%，且無(wú)嚴重的并發(fā)癥[8]。NBI在結直腸息肉診斷的應用中與傳統內鏡相比，無(wú)論是對血管形態(tài)的觀(guān)察，還是黏膜腺凹形態(tài)的顯示，NBI都有明顯的優(yōu)勢。

    9. 富士能智能分光比色內鏡（FICE）系統：FICE系統，又稱(chēng)為最佳譜帶成像系統，是一項較新興的技術(shù)。通過(guò)一種圖像加工軟件，FICE系統將傳統白光圖像以5 nm為間隔分解成諸多單一波長(cháng)的分光圖像，然后根據檢查前內鏡預設置的參數，從中提取三個(gè)合適波長(cháng)的圖像賦值為紅、綠、藍三色光圖像并加以合成，最終產(chǎn)生一幅實(shí)時(shí)FICE重建圖像。目前使用的FICE系統最多可有50種波長(cháng)組合，不同的組合在顯示不同的組織時(shí)各有優(yōu)勢，有些可以加強黏膜表面結構的對比，有些則能更清晰地觀(guān)察腺管開(kāi)口形態(tài)或毛細血管網(wǎng)，及早發(fā)現黏膜的細微變化。最常用的組合為500 nm、445 nm和415 nm，而有文獻報道520 nm、500 nm、 405 nm是顯示血管形態(tài)的最佳組合。內鏡醫師一般先在進(jìn)鏡時(shí)行常規內鏡檢查，再在退鏡時(shí)通過(guò)一鍵轉換開(kāi)啟FICE系統，進(jìn)行消化道黏膜FICE圖像的動(dòng)態(tài)觀(guān)察。FICE有助于胃食管反流病患者的食管微小黏膜破損的診斷，其敏感度、準確度比傳統內鏡高。

    研究發(fā)現，即使沒(méi)有放大功能，FICE也能夠清晰地顯示以往因炎癥變得模糊不清的食管柵欄狀血管，提高Barrett食管黏膜與位置多變的正常胃黏膜分界的分辨，從而更容易地診斷出Barrett食管。通過(guò)FICE觀(guān)察到的消化不良患者胃黏膜微細結構的改變與組織病理學(xué)相結合進(jìn)行分析，發(fā)現胃黏膜毛細血管和腺凹不同的形態(tài)改變與胃黏膜的炎癥程度及萎縮、腸化生有明顯相關(guān)性，并能預測是否存在幽門(mén)螺桿菌感染。在對感染有幽門(mén)螺桿菌的消化性潰瘍患者行細菌根除術(shù)后的胃鏡復查時(shí)，發(fā)現胃黏膜微細結構在FICE內鏡下仍表現出特定形態(tài)的特點(diǎn)，證實(shí)FICE技術(shù)同樣可以被用來(lái)預測幽門(mén)螺桿菌被根治與否。FICE也可用于胃腫瘤性病變的診斷，它有利于胃黏膜血管形態(tài)和黏膜表面細微結構的觀(guān)察，增強正常胃黏膜與病變黏膜之間色彩對比，較普通內鏡FICE在早期胃癌的診斷中有明顯優(yōu)勢。FICE結合雙球囊小腸鏡檢查術(shù)，有利于小腸血管發(fā)育異常及腺瘤性小腸息肉的發(fā)現。FICE在結直腸黏膜病變的診斷方面，比傳統內鏡FICE成像更清晰，對病變診斷的能力甚至和染色內鏡相仿。

    10. I-Scan技術(shù)：I-Scan技術(shù)包含了傳統的對比增強和表面增強兩種基本強調模式，最大的特色在于色調增強功能。目前的色調增強有以下幾種模式：（1）v模式（微血管形態(tài)模式）：通過(guò)軟件控制入射光波長(cháng)，去除長(cháng)波長(cháng)部分，使入射光以短波長(cháng)為主，清晰顯示血管結構；（2）p模式（微腺管形態(tài)模式）：特異性地對正常消化道黏膜反射的紅光進(jìn)行弱化處理，增強了病變部位與正常黏膜的對比作用；（3）e模式（食管模式）；（4）b模式（Barrett食管模式）；（5）g模式（胃模式）；（6）c模式（結腸模式）。e/b/g/c模式又稱(chēng)為多通道多顏色對比的動(dòng)態(tài)染色模式，針對消化道不同部位黏膜的特性，通過(guò)主機軟件系統針對性設計染色功能，從而使得不同部位病變顯示出最佳光染色效果。以上功能除v模式外，其余模式均可以在進(jìn)鏡或退鏡過(guò)程中一直開(kāi)啟。超高清電子內鏡結合I-Scan并配合染色能夠很理想地發(fā)現食管黏膜的細微破損，并指導靶向活檢，從而由組織學(xué)上明確非糜爛性反流病、食管炎的診斷。通過(guò)I-Scan的v模式及p模式觀(guān)察Barrett食管黏膜細微構造及微血管變化，有利于發(fā)現Barrett食管黏膜的腫瘤性改變。有研究表明，I-Scan能更好地顯示早期胃癌黏膜表面細微結構及其與周?chē)ｐつさ姆纸纾虼擞兄谠缙谖赴┑陌l(fā)現和進(jìn)行內鏡下病變整塊切除。在下消化道疾病的應用方面，超高清電子內鏡結合I-Scan及染色內鏡較之單純使用超高清電子內鏡能發(fā)現更多的微小病變，其中大多為平坦型。

    11. 無(wú)痛苦消化內鏡檢查：無(wú)痛苦消化內鏡檢查也稱(chēng)清醒鎮靜內鏡檢查術(shù)（conscious sedation endoscopy）是指應用一種或多種藥物抑制患者的中樞神經(jīng)系統，減輕患者的恐懼及焦慮心理，提高痛閾，在保持一定程度神志清醒，輕度意識喪失，有完整吞咽、咳嗽等保護性反射，無(wú)任何痛苦的情況下，保證內鏡檢查和治療順利完成。英美國家明確提出內鏡醫師有義務(wù)盡最大努力使內鏡受檢者得到利益和安全，目前在英美消化內鏡檢查的患者有90%患者接受清醒鎮靜法。近年來(lái)，國內很多大醫院相繼開(kāi)展無(wú)痛苦消化內鏡檢查。綜合國內報道結果，本方法對血壓、心律、呼吸、血氧飽和度有一定比例的一過(guò)性影響，均無(wú)嚴重并發(fā)癥，至今未有死亡病例報道。

    二、治療內鏡

    近年來(lái)發(fā)展的、具有重要意義的治療技術(shù)包括內鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosa resection，EMR）、內鏡下黏膜下層剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、胰腺囊腫內鏡下引流清創(chuàng )術(shù)、胃食管反流病內鏡下治療、胃腸穿孔的內鏡縫合治療、小腸疾病內鏡治療以及經(jīng)自然管壁的內鏡手術(shù)（NOTES）等。

    1. EMR：EMR是近年來(lái)為完整切除胃腸道早期癌、平坦型腺瘤及黏膜下腫瘤而開(kāi)發(fā)的。經(jīng)典的EMR技術(shù)為向黏膜下注射生理鹽水使腫瘤隆起并與黏膜下分離，再用高頻電圈套法切除帶腫瘤的黏膜。EMR從最初的圈套器法一次性切除隆起病變，逐漸發(fā)展向扁平的黏膜病變和廣泛的隆起性病變切除。由于該技術(shù)可以整片切除大面積的黏膜病變，因此對早期癌可以獲取完整的標本供病理研究。EMR是應用內鏡切除胃腸黏膜病變的基礎，較ESD容易掌握，是開(kāi)展ESD的基礎。

    2. ESD：ESD是繼EMR發(fā)展起來(lái)的另一種胃腸黏膜病變的內鏡切除方法，主要是針對大的平坦的黏膜早期癌或平坦的息肉類(lèi)病變一次性切除。EMR的切除一般而言針對5 cm以下的病變（據技術(shù)水平的不同，切除的大小可有不同），而ESD可以一次性完整的切除10 cm以上大小的平坦性病變，據報道已切除的最大病變達15 cm，以前必須手術(shù)切除的5～15 cm大小的病變目前可被ESD所取代治療。

    EMR、ESD隨著(zhù)技術(shù)的進(jìn)一步熟練和提高，切除的胃腸黏膜增生性病變越來(lái)越多和越來(lái)越大，使原來(lái)必須選擇外科手術(shù)的一些病例被EMR和ESD所治療，這種微創(chuàng )的技術(shù)損傷小、風(fēng)險小、合并癥少、住院時(shí)間短，尤其適合年老、多系統病變或無(wú)外科手術(shù)條件的患者，是胃腸早癌內鏡治療的重要進(jìn)展和發(fā)展方向，具有進(jìn)一步提高普及的基礎與前景。

    3. 胰腺囊腫內鏡引流與清創(chuàng )術(shù)：重癥胰腺炎、部分慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作后，部分會(huì )繼發(fā)假性囊腫，出現相應的并發(fā)癥狀，這類(lèi)問(wèn)題以前需有外科處理。近年發(fā)展和應用起來(lái)的經(jīng)胃壁、十二指腸壁內鏡下“人造瘺口”置管引流術(shù)已被應用的越來(lái)越多，有漸漸取代手術(shù)外引流的趨勢。對無(wú)手術(shù)適應癥的晚期胰腺腫瘤和與主胰管相通胰腺囊腫胰管支架置入術(shù)成為主要治療方法，許多胰腺假性囊腫也可以行內鏡下置管引流術(shù)。在胰腺囊腫內鏡引流的基礎上，發(fā)展起來(lái)的經(jīng)胃壁、十二指腸壁胰腺囊腫壞死組織內鏡下清創(chuàng )術(shù)（necrosectomy）近年在國外一些醫療中心相繼開(kāi)展。但目前這一技術(shù)基本上是由消化內鏡醫師所掌握和開(kāi)展。研究報道，胰腺囊腫內鏡引流與清創(chuàng )術(shù)較外科手術(shù)在安全性、并發(fā)癥、住院時(shí)間、對患者損傷等方面均具有一定優(yōu)勢，有研究越來(lái)越多和廣泛應用的基礎。

    4. 胃食管反流病內鏡下治療——內鏡下賁門(mén)縫皺術(shù)（ELGP）：基礎麻醉或鎮定后進(jìn)行胃鏡檢查及放置食管套管，充分注氣將胃腔擴張，直視和翻轉胃鏡觀(guān)察胃底賁門(mén)區選擇齒狀線(xiàn)下1～3 cm內的胃壁組織進(jìn)行縫合和打結，包括沿賁門(mén)四周的環(huán)形縫合和沿胃底小彎側的縱行縫合及兩者結合的方式。每皺褶2針或3針，針間距1.5～2.0 cm，兩褶間距1.5～2.0 cm。二期應用內鏡下探頭式射頻儀預先將待縫合的胃壁組織進(jìn)行射頻處理，然后將該部分組織縫合到“皺褶”內以提高療效和減少癥狀復發(fā)。關(guān)于本治療技術(shù)的臨床效果，對胃灼熱、反流的緩解時(shí)間在6～24個(gè)月，不良反應中無(wú)致死病例，可有咽痛、胸痛和腹痛等反應，因此可認作是安全的療法。

    5. NOTES（natural orifices translumenal endoscopic surgery）：NOTES是指經(jīng)人體空腔臟器的自然開(kāi)口進(jìn)入體里，穿越管壁進(jìn)行手術(shù)的一種全新理念的手術(shù)。早期開(kāi)展的NOTES技術(shù)，包括結腸鏡下闌尾切除術(shù)、經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)、超聲內鏡引導下穿越胃腸管壁的穿刺術(shù)，以及胰腺假性囊腫引流術(shù)和清創(chuàng )術(shù)等，以上技術(shù)是應用內鏡對經(jīng)自然管壁內鏡手術(shù)的初步嘗試，也是這些技術(shù)的積累逐步啟發(fā)了越過(guò)胃腸管壁進(jìn)行手術(shù)操作即NOTES技術(shù)。NOTES代表著(zhù)學(xué)科交叉、合作發(fā)展、突破傳統學(xué)科界限的一種內鏡發(fā)展新趨勢。

    6. 小腸疾病內鏡治療：雙氣囊小腸鏡的使用，使小腸疾病的內鏡診斷得到了真正的突破。目前小腸鏡的價(jià)值不僅在于內鏡診斷和組織活檢病理定性，重要的是對小腸疾病的治療帶來(lái)了廣闊前景。目前已相繼開(kāi)展了小腸狹窄內鏡下擴張術(shù)、小腸支架植入術(shù)、小腸異物內鏡下取出術(shù)、小腸血管發(fā)育異常急診或擇期內鏡止血治療術(shù)、小腸息肉或病變小腸鏡下切除術(shù)等技術(shù)。小腸內鏡不僅對小腸疾病的治療提供了前所未有的新方法，對一些解剖變異或手術(shù)改道的病例也提供了內鏡治療的新機遇，如胃畢Ⅱ式切除術(shù)后或Roux-en-Y術(shù)后胰膽疾病的內鏡治療（ERCP）、腹腔黏連、結腸鏡不能到達治療部位的結腸病變的治療等，小腸鏡都已體現出獨特的價(jià)值。小腸內鏡治療隨著(zhù)內鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)和附件的進(jìn)一步發(fā)展，治療范圍和方法會(huì )越來(lái)越多，一些小腸疾病的診治理念和方法正在經(jīng)歷一場(chǎng)新的變革。

    三、結束語(yǔ)

    微創(chuàng )治療是當今臨床醫學(xué)的一個(gè)重要發(fā)展趨勢，隨著(zhù)內鏡診斷水平的不斷提高，內鏡診斷與內鏡治療技術(shù)相輔相成，將進(jìn)一步推動(dòng)消化內鏡在胃腸道疾病診治方面的廣泛應用，必將為更多的患者減少痛苦。（內鏡在消化系統疾病中的應用進(jìn)展 張玲霞）