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    《傷寒論》中的小柴胡湯，是一首常用方，在全論113方中使用率最高，運用范圍最廣，療效確實(shí)很好。為了更好地擴大小柴胡湯的臨床應用，本文專(zhuān)就其若干問(wèn)題，談點(diǎn)個(gè)人拙見(jiàn)，以期引玉。

    一、正確理解小柴胡湯證

    《傷寒論》的辨證思維方法，是以病統證。如傷寒首論太陽(yáng)病，下轄太陽(yáng)表實(shí)麻黃湯證、表虛桂枝湯證。少陽(yáng)病下轄小柴胡湯諸證等。這就是說(shuō)，《傷寒論》以六經(jīng)病為綱，以諸湯證名目，舉綱為目，層層深入，剖析六經(jīng)病千變萬(wàn)化的病因、病機，使其在臨床上證藥合機，審因論治，取得相應的療效。

    小柴胡湯證，在傷寒六經(jīng)辨證屬少陽(yáng)。其病機為半表半里，寒熱虛實(shí)夾雜。在三陽(yáng)表證的病機變化中，它可以外達出表，亦可內陷入里。所以，它的兩組主證，一為往來(lái)寒熱，代表病在半表的病機反應；一為口苦、咽干、目眩（實(shí)即包括胸脅苦滿(mǎn)、不欲飲食、心煩喜嘔等肝膽火郁證），代表病在半里的病機反應。前者可視為少陽(yáng)半表證，后者可視為少陽(yáng)半里證。這些主證的出現，可以由太陽(yáng)失治、誤治，亦可由陽(yáng)明病轉入。但無(wú)論其來(lái)路如何，總以邪在半表半里的病機、主證為臨床特征，便可投以小柴胡湯治療，使病邪透達于外，不致內陷入里。因此，小柴胡湯在外感熱中所起的外達透邪，阻斷病邪內陷的作用，是舉足輕重的，其樞轉之機也就不言而喻了。

    如前所述，從小柴胡湯主治半表半里、寒熱虛實(shí)夾雜的功用看，引申其治療雜病，則更是天地寬廣，通治諸病。諸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神經(jīng)系病癥，只要出現半表半里、寒熱虛實(shí)夾雜的病機皆可以小柴胡湯化裁運用。從宏觀(guān)的病機看，諸如以肝膽為中心，波及脾胃，影響肺氣，累及心神，擾亂肝魂，困擾胃腸……舉凡兼表之虛證，兼里之實(shí)證，挾痰挾飲，氣滯兼瘀等涉及的病種甚多，所以說(shuō)，用小柴胡湯權宜應變，治療雜病，體現了同病異治、異病同治的原則性和靈活性。

    此外，關(guān)于“但見(jiàn)一證，不必悉具”用小柴胡湯的問(wèn)題。歷代醫家各持己見(jiàn)，有的注家認為，只要見(jiàn)到“口苦，咽干，目眩”或“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，不欲飲食，心煩喜嘔”的癥狀中任何一病，即可投以小柴胡湯治療，這種見(jiàn)解有失其偏。因為只見(jiàn)一癥，即用小柴胡湯，有其機械性和片面性，割裂了小柴胡湯證的整體意義。所以，僅見(jiàn)口苦或咽干，或目眩就用小柴胡湯，那未能抓住病機實(shí)質(zhì)，多有失誤。例如，口苦、咽于、目眩三者為膽火肆虐癥，如果僅見(jiàn)其中之一，即用小柴胡湯治療，而方中所用黨參、半夏、姜、棗、甘草之辛甘調和補益的功能，怎能用于一派實(shí)火之證呢？這就犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒，無(wú)疑是機械地對號入坐。筆者認為，小柴胡湯的病機，能夠客觀(guān)地印證的是“上焦得通，津液得不，胃氣因和”，這才是“但見(jiàn)一癥”的最好注腳，前后相參，正是彼此詳略的關(guān)系，自然也就不至于捉襟見(jiàn)肘地理解“但見(jiàn)一癥”，其互文見(jiàn)義的脈絡(luò )，自然是一目了然。

    二、深入剖析小柴胡湯方

    小柴胡湯方藥只七味，是由三組藥配合而成。其一，柴胡、黃芩為肝膽藥，柴胡疏肝達外，黃芩清膽內泄；亦可視柴胡為少陽(yáng)表藥，黃芩為少陽(yáng)里藥，共奏疏肝泄膽之功。其二，人參（一般為黨參）、半夏和甘草為脾胃之藥。其中人參補益肺脾之氣，半夏既能和胃又可順氣，甘草有調和諸藥、甘守津回之意，共同起到調和脾胃的作用。其三，生姜、大棗，從其性味辛甘透達、溫養陽(yáng)氣的功用看，實(shí)在是調和營(yíng)衛而達表的要藥，用小柴胡湯治外感表證，姜棗是不可少的。由此，亦可反證少陽(yáng)表證內傳的機制，證明太陽(yáng)與少陽(yáng)的比鄰關(guān)系，和表里相傳的反應。如上所述，小柴胡湯是取透達外邪、調理脾胃、調和營(yíng)衛，在半表半里而偏于表的首選方。

    因此，本方治外感表證，既可攻邪，又可扶正，體現了仲景組方的合理性。然而，從小柴胡湯的組成有收有散、有功有補的作用看，用其治療雜病是不可多得的良方。舉凡表里失和，營(yíng)衛不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽(yáng)不暢，陰陽(yáng)失衡，氣血不調等病機，所出現各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，運轉氣機。所以說(shuō)，如能橫看表里，豎看三焦，外連肌表，內合臟腑，全面整體地認識小柴胡湯方的原理，將其運用于臨床治療雜病，確可達到左右逢源的效果。這就是小柴胡湯之所以能推廣應用于臨床的真諦所在。

    關(guān)于柴胡的用量問(wèn)題。論中有大、中、小三種用法，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯用柴胡半斤；柴胡桂枝各半湯、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡四兩；柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖。綜合《傷寒論》本意，柴胡用大量是用于小柴胡湯本證，即少陽(yáng)證。其次是太陽(yáng)病已傳少陽(yáng)，但太陽(yáng)證未罷，而又較輕微，但兼有太陽(yáng)或陽(yáng)明里證。用小量是少陽(yáng)病已解，尚有少陽(yáng)余波未平。從目前臨床來(lái)看，多數是用常規量6～10g。這個(gè)用量符合傷寒本意，因漢代度量衡大，原方用一兩，折算今日量為一錢(qián)，約10g。

    此外，關(guān)于柴胡劫肝陰的問(wèn)題。從柴胡有升散達外的功能來(lái)看，如腎陰虧損、肝陽(yáng)亢旺者，當慎用或忌用。但臨床上三陽(yáng)外感用大量亦無(wú)礙，對肝膽疾患為必用之藥，量大些亦無(wú)妨。若用量大，服用時(shí)間久，確有傷陰之弊，應當注意。