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    無(wú)論是原發(fā)性腹膜炎還是繼發(fā)性腹膜炎，經(jīng)過(guò)外科引流和必要抗生素治療大多數患者的腹腔感染可以控制，少數患者在腹腔內形成膿腫需要手術(shù)或外科引流方能控制感染。然而極少數患者經(jīng)過(guò)積極的外科治療腹腔感染依然存在，仍然表現為腹膜炎剖腹手術(shù)探查未見(jiàn)腹腔內局限性病灶，僅見(jiàn)散在稀薄的積液。為了區別前兩類(lèi)腹膜炎，1990年Rotstein首先提出第三型腹膜炎的概念，近20年來(lái)，人們對第三型腹膜炎的認識不斷增加，我國的醫學(xué)專(zhuān)家對第三型腹膜炎的診治越來(lái)越重視。基層醫院也并不少見(jiàn)，往往不為臨床醫生所認識，所以提高各級醫生對第三型腹膜炎的認識更為重要。

    腹腔感染的分類(lèi)：原發(fā)性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎，腹腔膿腫，第三型腹膜炎。

    第三型腹膜炎的定義目前仍有爭議，有專(zhuān)家認為繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)外科手術(shù)治療48小時(shí)后腹膜炎持續或復發(fā)即為第三腹膜炎；也有時(shí)間定義為72小時(shí)及7天的。本人認為第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)外科手術(shù)治療48小時(shí)后腹膜炎持續加重無(wú)好轉或好轉后又復發(fā)的腹膜炎及腹腔內膿腫均應定義為第三型腹膜炎。

    第三型腹膜炎的特點(diǎn)：
    ① 第三型腹膜炎以繼發(fā)性腹膜炎為主；
    ② 第三型腹膜炎已行外科手術(shù)治療；
    ③腹膜炎癥狀持續或復發(fā)，伴全身感染癥狀；
    ④ 第三型腹膜炎多為彌漫性腹膜炎，個(gè)別病例表現為膿腫形成；
    ⑤腹膜炎感染多來(lái)自消化道穿孔或闌尾炎。

    文獻報道，對積液進(jìn)行培養表明這些細菌均為ICU常居菌，致病力較弱，但可能是多重耐藥致病菌。這些細菌可為腸球菌，白色念球菌，表皮葡萄球菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，真菌。其中不合理的應用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌與第三腹膜炎的重要因素。

    第三型腹膜炎發(fā)生原因：
    ①繼發(fā)性腹膜炎的外科手術(shù)不理想，導致感染殘留發(fā)生第三腹膜炎；
    ②有時(shí)清除感染灶的手術(shù)不滿(mǎn)意，反而加重機體的反應與機能障礙；
    ③源于獲得性感染的擴散，細菌向消化道的遷移與過(guò)度增殖，加之腸道屏障功能的破壞，導致腸道菌群的易位。由此引起第三腹膜炎。
    Malangon認為營(yíng)養不良，低蛋白血癥，高APACHE評分，病原菌耐藥，器官功能衰竭導致繼發(fā)性腹膜炎的治療失敗發(fā)生第三腹膜炎。Bourgoin等認為器官功能衰竭，既往有急診手術(shù)，長(cháng)時(shí)間腸梗阻，傷口感染等因素。
    Barie等認為第三腹膜炎的發(fā)生與下列因素有關(guān)：
    ①惡性腫瘤；
    ②化療或應用免疫抑制劑造成機體的免疫功能和炎癥反應能力降低；
    ③長(cháng)期濫用抗菌素引起機體正常菌群失調而發(fā)生二重感染；
    ④侵入性檢查或治療造成的定植或移位。

    總結第三型腹膜炎發(fā)生高危因素：
    ①營(yíng)養不良：營(yíng)養不良是導致患者發(fā)病的重要因素；
    ②原發(fā)疾病反復發(fā)作者如腸梗阻，潰瘍病等，特別是胃腸道腫瘤病人繼發(fā)穿孔后，使得菌群易位，尤其對于老年腫瘤患者一旦發(fā)生上述情況，臨床癥狀及體征往往不明顯，但病情隨著(zhù)時(shí)間卻不斷地惡化，手術(shù)治療起來(lái)相當困難，已出現第三腹膜炎；
    ③伴有其他慢性消化系統疾病者，如肝炎，肝硬化，或伴有腹水者重癥胰腺炎者等等；
    ④結核病患者病程較長(cháng)如果并發(fā)急性腹膜炎容易發(fā)生第三腹膜炎；
    ⑤肝硬化腹水者考慮列為第三腹膜炎；
    ⑥不合理應用抗菌藥物者產(chǎn)生的耐藥菌株；
    ⑦老年患者也是重要的危險因素；
    ⑧惡性腫瘤者免疫力低下。
    ⑨腹部較大手術(shù)出現并發(fā)癥者；
    ⑩伴有糖尿病患者一旦發(fā)生腹膜炎是非常危險的；重度貧血的患者尤其是血紅蛋白70g/L以下，手術(shù)后死亡率高。

    在外科臨床工作中經(jīng)常遇到原發(fā)及繼發(fā)性腹膜炎患者，經(jīng)過(guò)積極地手術(shù)治療往往取得很好的效果。但總有少數患者發(fā)展到第三腹膜炎，即使經(jīng)過(guò)多種治療措施仍然近50%的死亡率。所以加強對第三腹膜炎的認識可以降低重癥患者死亡率，提高診療水平，防范醫療風(fēng)險的發(fā)生，減少醫療糾紛都有重要的意義。

    第三型腹膜炎的治療重點(diǎn)放在預防上，積極的治療原發(fā)病，及時(shí)的手術(shù)治療，糾正各器官功能障礙。盡早取得分泌物進(jìn)行細菌培養及藥敏試驗選出恰當的抗菌素。對無(wú)條件藥敏試驗的醫院醫生要經(jīng)驗用藥，用藥時(shí)要嚴格依據抗菌素的使用原則進(jìn)行合理用藥。必要時(shí)是應用第三代或第四代頭孢類(lèi)抗菌素的指征。同時(shí)應用輸血，補充營(yíng)養素，血漿，雙套管負壓沖洗，監測生命體征等多種措施。

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