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    炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一組病因尚不明確的慢性非特異腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎（ulcerative cohfis，UC）和克羅恩病（Crohn disease，CD）。在我國隨著(zhù)IBD患病率的增高，其鑒別診斷問(wèn)題日益引起臨床工作者的重視。

    1. 潰瘍性結腸炎（UC）的鑒別診斷

    1.1 感染性結腸炎（Infectious Colitis，IC）

    潰瘍性結腸炎（UC）和IC的臨床表現（如腹痛、結腸性腹瀉、粘液膿血便等）有共同之處，IC與初發(fā)型潰瘍性結腸炎（UC）難以區分。據報道國內將潰瘍性結腸炎（UC）誤診為IC者占21.6%，故只有結合病史、臨床癥狀、內鏡表現及病理結果，綜合判斷，方能加以鑒別。

    1.1.1 病史和臨床表現
    潰瘍性結腸炎（UC）多在20～40歲時(shí)發(fā)病，病程多超過(guò)6周，具有復發(fā)傾向。癥狀的嚴重程度與結腸受侵范圍及炎癥程度有關(guān)，常伴有不同程度的關(guān)節、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現，以及全身癥狀。
    急性IC常有流行病學(xué)史，如不潔飲食、疫區居住史、出國旅行或長(cháng)期應用抗生素等；可發(fā)生在各年齡組；病程一般不超過(guò)4周；常伴有發(fā)熱，腹瀉可在 10次/日以上，為水樣或粘液血便，腹痛、里急后重明顯，多在1～2周內消散。其病因主要為志賀菌、沙門(mén)菌、大腸桿菌、溶組織內阿米巴感染或難辨梭狀芽孢 桿菌等，經(jīng)抗生素藥物治療后少有復發(fā)。但慢性感染者也可遷延不愈，持續數月甚至數年，除血吸蟲(chóng)性肝硬化及阿米巴性肝膿腫外，IC腸外表現較為少見(jiàn)。

    1.1.2 結腸鏡下表現
    潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）在結腸鏡下均可見(jiàn)黏膜充血、水腫、紅斑、質(zhì)脆、易出血和潰瘍形成，以及腔內存在滲出物等。
    潰瘍性結腸炎（UC）病變多從直腸開(kāi)始，呈連續性分布。病變明顯處可見(jiàn)彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍，潰瘍一般表淺。炎癥進(jìn)展后可出現結腸袋囊變淺、變鈍或消失，以及大小不一的炎性息肉形成。
    IC內鏡下表現多種多樣，分布不均勻或呈片狀分布。潰瘍可能較小或幾厘米大小，形態(tài)多變。潰瘍間的黏膜可能正常或呈發(fā)炎的顆粒狀，特異性的表現有助于IC的診斷，如阿米巴性燒瓶狀潰瘍、血吸蟲(chóng)結節等。
    當內鏡下鑒別IC和潰瘍性結腸炎（UC）有困難時(shí)，可根據情況選擇超聲內鏡或者雙氣囊小腸鏡作進(jìn)一步檢查。

    1.1.3 組織病理學(xué)檢查
    黏膜活檢進(jìn)行組織病理檢查是診斷IC和潰瘍性結腸炎（UC）的可靠手段。典型潰瘍性結腸炎（UC）活動(dòng)期的病理表現為：
    ① 固有膜內彌漫性慢性炎性細胞和中性粒細胞浸潤。
    ② 隱窩炎癥或膿腫形成，黏膜糜爛潰瘍，肉芽組織增生。
    ③ 隱窩上皮增生，杯狀細胞減少等。
    緩解期：
    ① 中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少。
    ②隱窩大小不一、形態(tài)不規則、排列紊亂。
    ③ 上皮與黏膜肌層間隙增大。
    ④ 潘氏細胞化生等。
    急性IC黏膜隱窩多數正常，固有膜和隱窩上皮以中性粒細胞浸潤為主。恢復期IC常見(jiàn)嗜中性粒細胞浸潤的隱窩炎，固有膜內大量漿細胞和上皮內淋巴細胞浸潤，可伴有隱窩結構破壞，這和潰瘍性結腸炎（UC）很難鑒別，但組織活檢示病原體陽(yáng)性有助于IC的確診。

    1.1.4 糞便微生物檢查
    連續3次以上采用顯微鏡檢查新鮮糞便對于IC病原體的診斷非常重要。糞便培養也可鑒定侵襲性感染源的類(lèi)別，在約50%的IC患者中糞便培養可獲陽(yáng)性。通過(guò) PCR等基因診斷技術(shù)來(lái)檢測糞便培養物或者活檢組織中微生物的DNA，可對致病微生物做出快速檢測。但當潰瘍性結腸炎（UC）并發(fā)感染時(shí)也可在其糞便中檢測到病 原體，應用抗感染治療后觀(guān)察療效，并隨訪(fǎng)予以鑒別。

    1.1.5 血清學(xué)診斷
    核周型抗中性粒細胞抗體（pANCA）對潰瘍性結腸炎（UC）的診斷有高度特異性，Zholudev等報道潰瘍性結腸炎（UC）患者pANCA的陽(yáng)性檢測率為70%，而其它研究顯示 IC病人pANCA均為陰性。在阿米巴性結腸炎患者血清中檢出阿米巴抗體的陽(yáng)性率可高達80%～90%。ELISAs目前仍作為血吸蟲(chóng)病診斷 的首選試驗。
    在鑒別診斷困難時(shí)，使用抗生素進(jìn)行試驗性治療，不但可以鑒別潰瘍性結腸炎（UC）與IC ，還可改變重癥感染病人的預后。

    1.2 非感染性結腸炎

    1.2.1 缺血性結腸炎
    缺血性結腸炎是由于結腸供血不足或回流受阻引起結腸壁缺氧損傷導致的急性或慢性病變，表現為腹痛、腹瀉及血便，嚴重者可致腸壞死、穿孔、腹膜炎 及感染性休克。它發(fā)于老年人，有基礎病變；突然起病，病程短；腹痛突出，有時(shí)較劇，鮮血便，病情變化快；鋇劑灌腸有指壓痕癥；內鏡檢查好發(fā)部位為結腸脾曲 附近，很少累及直腸，局限性分布，有藍黑色小斑點(diǎn)，多見(jiàn)腸管狹窄，病變界限清楚；病理組織學(xué)檢查見(jiàn)小血管內血栓形成，巨噬細胞內含鐵血黃素沉著(zhù)及炎性肉芽 腫形成；螺旋CT造影見(jiàn)動(dòng)脈閉塞現象、側枝血管形成及結腸供血減少等；隨訪(fǎng)觀(guān)察恢復快，血管造影有變化。
    潰瘍性結腸炎好發(fā)于青壯年；起病緩慢，病程長(cháng)；腹痛多為隱痛，粘液膿血便，病情變化慢；內鏡檢查好發(fā)部位為左半結腸，以直腸、乙狀結腸多見(jiàn)，連續性分布，無(wú)黑色小斑點(diǎn)，少見(jiàn)腸管狹窄，病變界限不清；隨訪(fǎng)觀(guān)察變化慢，血管造影無(wú)特殊。

    1.2.2 放射性結腸炎（Radiation Colitis，RC）
    RC病人有放射治療史，在照射過(guò)程中或照射后發(fā)病，亦表現為腹痛、腹瀉、粘液血便。晚期RC，尤其是最初癥狀不嚴重，直到放療結束后數年才就診者易被誤診為潰瘍性結腸炎（UC）。
    鑒別要點(diǎn)：
    ①慢性RC多有自限性，但是持續時(shí)間往往差異很大，從3個(gè)月到30年。
    ②內鏡檢查示，RC受累腸道受照射區域的影響，可從回腸至直腸、 乙狀結腸，多見(jiàn)腸瘺及腸腔狹窄，腸壁可見(jiàn)潰瘍形成，表面附有灰白色苔樣或壞死物等。
    ③活組織檢查RC見(jiàn)病變常累及腸壁全層、黏膜上皮異常增殖、血管內膜下出現多量泡沫細胞等
    ④詳細詢(xún)問(wèn)病史可明確診斷。

    1.3 克羅恩病（Crohn disease，CD）

    潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）的臨床表現、X線(xiàn)檢查、內鏡與組織學(xué)檢查等均有明顯不同，如裂隙狀潰瘍、瘺管與非干酪性肉芽腫可確診克羅恩病（CD）；而黏膜和黏膜下病變、淺潰瘍、隱窩膿 腫、杯狀細胞減少等支持潰瘍性結腸炎（UC）的診斷。但某些患者病變局限在結腸且既具有潰瘍性結腸炎（UC）又具有克羅恩病（CD）的某些特征，臨床上將這類(lèi)患者診斷為IBD類(lèi)型未定型。血清學(xué)標記物 pANCA和釀酒酵母菌抗體（ASCA）檢測有助于兩者鑒別。潰瘍性結腸炎（UC）患者pANCA的陽(yáng)性檢測率為7O%，克羅恩病（CD）為18%;克羅恩病（CD）患者ASCA 的陽(yáng)性率為44%，而潰瘍性結腸炎（UC）為0%。Reese等對60項研究進(jìn)行薈萃分析顯示，pANCA與ASCA聯(lián)合檢測更有助于潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）的鑒別。 Ferrante等報道抗多聚糖抗體（ALCA，ACCA，gASCA，AMCA）對于克羅恩病（CD）的診斷也具有較高的特異性。

    1.4 結腸直腸癌 （colorectal cancer, CRC）

    本病多發(fā)于40歲以上；早期可有消化不良癥狀，病情呈進(jìn)行性發(fā)展；晚期出現排便習慣改變、便前腹痛、粘液膿性血便等，伴有貧血、低熱、消瘦等全身癥狀。

    鑒別要點(diǎn)：
    ①CRC經(jīng)直腸指檢常可觸到腫塊
    ②X線(xiàn)檢查見(jiàn)局部鋇劑充盈缺損、粘膜皺襞破壞、腸腔狹窄等征象，結腸鏡檢可發(fā)現新生物或局部粘膜形態(tài)改變，這些 均支持CRC，而潰瘍性結腸炎（UC）患者受累腸管較長(cháng)，病變呈彌漫性分布，病理活檢可明確診斷
    ③CT仿真內窺鏡（**E）可以模擬結腸鏡從不同角度觀(guān)察腫瘤的形態(tài)、表面特征、基底與腸壁的關(guān)系及腸腔狹窄程度等，獲得類(lèi)似于腸鏡的檢查效果
    ④血清腫瘤標志物如CEA、MSI、p53、K-ras等對于結腸腫瘤 的診斷具有重要價(jià)值。