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    蛋白尿的定義是尿蛋白排泄量＞150mg/24h。無(wú)癥狀蛋白尿是在無(wú)癥狀的人群中檢測到蛋白尿，可能是原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病的最初表現，也可能是暫時(shí)性的或非進(jìn)展性的尿檢異常。

    無(wú)癥狀蛋白尿多在體檢時(shí)發(fā)現，健康人群普查時(shí)，蛋白尿的檢出率在0.4％～4.9％。根據蛋白尿的臨床特征可分為間斷性或持續性、直立性或非直立性、腎病性或非腎病性、孤立性或蛋白尿伴血尿等。無(wú)癥狀蛋白尿患者的預后差異大，一般功能性、一過(guò)性的大多預后良好，進(jìn)展至腎功能不全的少見(jiàn)；持續性、進(jìn)展性蛋白尿可發(fā)展至終末期腎衰。因此，應對無(wú)癥狀蛋白尿患者仔細檢查蛋白尿原因，進(jìn)行長(cháng)期跟蹤隨訪(fǎng)，掌握腎活檢時(shí)機，制訂合理有效的治療方案，評估預后。

    【 無(wú)癥狀蛋白尿臨床表現】

    1、孤立性蛋白尿

    包括一些不同的臨床疾病，可進(jìn)一步分為“良性型”（包括功能性、特發(fā)性一過(guò)性、特發(fā)性間斷性和直立性）和“持續型”（包括不同種類(lèi)的腎臟疾病）。

    （1）良性孤立性蛋白尿：這是在發(fā)熱、劇烈運動(dòng)、遇寒、精神壓力和懷孕時(shí)常發(fā)生的蛋白尿類(lèi)型，在一些急性疾病如充血性心衰時(shí)也可出現蛋白尿而無(wú)腎實(shí)質(zhì)病變，故認為是功能性的。蛋白尿是由于腎血流動(dòng)力學(xué)改變造成的。發(fā)熱增加了腎小球對血漿蛋白的濾過(guò)率，一般在癥狀控制數天后蛋白尿就消失，與進(jìn)展性腎病無(wú)關(guān)。運動(dòng)后蛋白尿是由于腎小球通透性增加和腎小管重吸收降低所致。

    （2）特發(fā)性一過(guò)性蛋白尿：此型蛋白尿多見(jiàn)于兒童、青春期和年輕成人，是最常見(jiàn)的良性孤立性蛋白尿。病人無(wú)癥狀，蛋白尿往往在常規篩查、體檢時(shí)發(fā)現。尿沉渣檢查無(wú)明顯異常，復查時(shí)蛋白尿消失，可能是生理性的腎血流動(dòng)力學(xué)改變所致。對于此型患者需重復進(jìn)行尿蛋白檢測，以確定是一過(guò)性、間斷性還是持續型的蛋白尿。

    （3）特發(fā)性間斷性蛋白尿：此種類(lèi)型的蛋白尿約50％與體位有關(guān)。大部分患者年齡小于30歲，腎功能正常、血壓正常。腎活檢發(fā)現，約40％為正常或輕微病變；60％存在不同程度的腎小球病變；可見(jiàn)這一類(lèi)型包括了一組不同類(lèi)型的病人。

    （4）體位性（直立性）蛋白尿：指在直立位或腰部前凸時(shí)出現的蛋白尿，臥位后即消失。通常見(jiàn)于兒童和青春期，其發(fā)生率各家報道不一，多數認為在青少年的發(fā)生率約為2％～10％。診斷本型蛋白尿應具備下列條件：
       ①無(wú)腎臟病病史及臨床表現；
       ②無(wú)其他與腎臟病有關(guān)的全身性疾病；
       ③無(wú)高血壓；
       ④無(wú)尿沉渣異常；
       ⑤腎功能正常；
       ⑥血生化及血清學(xué)檢查正常；
       ⑦尿路X線(xiàn)檢查正常；
       ⑧24小時(shí)尿蛋白定量一般小于1g，偶可達2g～3g，但臥位小時(shí)尿蛋白總量應小于75mg。
    體位性蛋白尿的發(fā)生機制尚不完全了解，可能是血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內分泌素調節改變，導致濾過(guò)分數增加、腎小球毛細血管通透性增加而產(chǎn)生蛋白尿。

    10～20年的隨訪(fǎng)資料發(fā)現，67.4％～83％的患者蛋白尿消失，腎功能、血壓均正常，無(wú)進(jìn)展性腎病的跡象。但部分在腎活檢中存在腎實(shí)質(zhì)病變的患者，隨訪(fǎng)中發(fā)現有病情進(jìn)展者。故對體位性蛋白尿病人，在確切原因尚未確定之前，需長(cháng)期隨訪(fǎng)。

    （5）持續性孤立性蛋白尿：此型蛋白尿最具臨床意義。蛋白尿在平臥位或直立位、晨尿或隨機尿都能測得。多見(jiàn)于青年男性。持續性蛋白尿幾乎肯定是腎實(shí)質(zhì)疾病。腎活檢顯示各種不同的結果，在約40％正常或輕微的腎臟病理改變患者中，很少發(fā)展為進(jìn)展性腎病。

    而高達60％的持續性蛋白尿患者腎活檢顯示明顯的腎小球系膜細胞/系膜基質(zhì)增生、階段性腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化等病變，大部分患者將進(jìn)展至嚴重的腎臟病。故必須對此型患者注意觀(guān)察、嚴密隨訪(fǎng)。

    2、蛋白尿伴顯著(zhù)的腎臟病

    持續性孤立性蛋白尿可能是任何進(jìn)展性腎病的最初臨床表現，包括原發(fā)性腎小球疾病或繼發(fā)性腎小球疾病。此型蛋白尿在隨訪(fǎng)過(guò)程中常可出現浮腫、高血壓、腎功能不全或尿沉渣檢查異常

    【 無(wú)癥狀蛋白尿診斷要點(diǎn)】

    無(wú)癥狀蛋白尿由于缺乏臨床癥狀和體征，其診斷必須依賴(lài)輔助檢查。當發(fā)現尿常規檢查異常時(shí)，必須進(jìn)行一系列的檢查，以明確蛋白尿的類(lèi)型、嚴重程度，指導臨床治療、判斷預后。

    1、 無(wú)癥狀蛋白尿實(shí)驗室檢查

    （1）尿常規：簡(jiǎn)單、快速、價(jià)格低廉。應多次重復檢查，以明確是一過(guò)性、體位性或持續性蛋白尿。在長(cháng)期隨訪(fǎng)過(guò)程中，應定期進(jìn)行尿常規檢查。

    （2）24小時(shí)尿蛋白定量檢查：明確尿蛋白的排泄量并觀(guān)察其變化，指導臨床開(kāi)展腎活檢。一般2g以上的蛋白尿多為腎小球疾病性蛋白尿，2g以下蛋白尿的病因較復雜，可以是腎小球源性、腎小管性、組織性或滲出性蛋白尿等。

    （3）微量白蛋白尿及尿白蛋白/肌酐檢測：微量白蛋白尿是指24小時(shí)尿白蛋白排泄率在30mg～300mg或20～200μg/min，尿白蛋白/肌酐：10～25mg/mmol，總蛋白排泄＜150mg/d。

    微量白蛋白尿是腎小球性疾病的一種類(lèi)型，常在糖尿病腎病或高血壓腎損害的早期檢測到，在胰島素抵抗型糖尿病患者中，微量白蛋白尿是有用的預示進(jìn)展至糖尿病腎病的指標。尿微量白蛋白/肌酐的測定則校正了脫水引起的尿液濃度變化，能更好地反應尿微量白蛋白的排泄情況。清晨第一次尿或隨意尿樣均可。

    （4）尿系列蛋白/尿蛋白電泳：通過(guò)放射免疫或酶聯(lián)免疫方法測定各種特異性蛋白質(zhì)，包括尿視黃醇結合蛋白、NAG、α1－微球蛋白、微量白蛋白、轉鐵蛋白和免疫球蛋白IgG；通過(guò)尿蛋白電泳區別小球性或小管性蛋白尿、選擇性或非選擇性蛋白尿。

    （5）血常規：了解患者有無(wú)貧血及血液方面異常。

    （6）血生化檢查：包括血糖（空腹和餐后）、肝腎功能、血脂等，了解有無(wú)糖尿病、高血脂等伴發(fā)疾病，了解腎功能情況。

    （7）肝炎病毒指標檢查：包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等，以了解有無(wú)慢性病毒性肝炎及肝炎病毒相關(guān)性腎病。

    （8）免疫指標及血、尿免疫蛋白電泳檢查：包括血免疫球蛋白、血沉、補體、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、ENA等，排除系統性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、輕鏈沉積病等繼發(fā)性腎小球疾病。

    2、腎活檢病理檢查

    系損傷性檢查，應掌握腎活檢指征和時(shí)機。一般功能性、特發(fā)性一過(guò)性、特發(fā)性間斷性和直立性蛋白尿不需行腎活檢；持續性蛋白尿者一般不需立即行活檢，但必須密切隨訪(fǎng)，根據尿蛋白定量及腎功能情況決定腎活檢時(shí)機，一般24小時(shí)尿蛋白定量大于1g或出現腎功能損害時(shí)應考慮腎活檢；蛋白尿伴顯著(zhù)腎臟病者應及時(shí)腎活檢明確病理類(lèi)型、病變程度，為指導臨床治療和判斷預后提供依據。無(wú)癥狀蛋白尿常見(jiàn)的病理類(lèi)型為IgA腎病、FSGS和MN。

    3、影像學(xué)檢查

    包括X線(xiàn)、B超、CT、磁共振檢查等，以排除繼發(fā)性、遺傳性腎臟病。

    【 無(wú)癥狀蛋白尿治療方案及原則】

    無(wú)癥狀蛋白尿在制訂治療方案前必須明確蛋白尿性質(zhì)，根據蛋白尿性質(zhì)和相關(guān)的臨床資料制訂合理的治療方案。對于良性孤立性蛋白尿、特發(fā)性一過(guò)性蛋白尿、特發(fā)性間斷性蛋白尿、體位性蛋白尿以密切隨訪(fǎng)觀(guān)察為主，不需使用特殊藥物；而持續性孤立性蛋白尿、蛋白尿伴顯著(zhù)腎臟病的患者須根據臨床特征和/或腎臟病理類(lèi)型，有針對性地制訂治療方案。

    1、 無(wú)癥狀蛋白尿一般治療

    （1）飲食控制：無(wú)癥狀蛋白尿患者食物中蛋白質(zhì)攝入量不宜過(guò)高，同一般正常人相似即可。在無(wú)高血壓和/或浮腫時(shí)可正常鹽飲食。

    （2）避免誘因：包括祛除潛在感染病灶、避免感染；從事較輕工作、生活有規律；避免使用腎毒性藥物等。

    （3）控制伴發(fā)疾病：如糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸、冠心病等。

    2、持續性孤立性蛋白尿的治療

    長(cháng)期嚴密隨訪(fǎng)，根據蛋白尿情況可使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑，中藥湯劑或中成藥等以減少蛋白尿，保護腎功能。

    3、伴有腎病的蛋白尿的治療

    此類(lèi)患者一般需使用血管緊張素轉換酶抑制劑和/或血管緊張素II受體拮抗劑、中藥、抗凝藥物等。腎臟病理改變以系膜增生性腎炎（IgA或非IgA）、局灶階段性腎小球腎炎、輕微病變腎病、膜性腎病等為主，根據腎臟病理類(lèi)型和腎組織具體病變情況，決定是否使用腎上腺皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑。