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    （一）感染

    腎移植受體術(shù)后終身服用免疫抑制劑，容易發(fā)生感染。常見(jiàn)的病原體和條件病原體包括細菌、真菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等。臨床表現可以不典型，有時(shí)與嚴重程度不相符，易造成延誤診斷導致治療不及時(shí)。

    1.呼吸道感染

    肺部感染是腎移植受體術(shù)后最常見(jiàn)的內科并發(fā)癥之一，病原體除一般常見(jiàn)的細菌外，流感病毒也較為常見(jiàn)。但臨床應特別注意巨細胞病毒（CMV）、卡氏肺孢子蟲(chóng)、結核菌等特異性感染，CMV感染以術(shù)后2~4個(gè)月為發(fā)病高峰，臨床表現多樣，輕者無(wú)癥狀，重者可致死。常見(jiàn)的臨床表現有發(fā)熱，熱型不規則，可以高熱，伴有多汗、消瘦。累及肺部有咳嗽，多為干咳，呼吸困難，較早出現低氧血癥，Ｘ線(xiàn)或CT表現為間質(zhì)性肺炎。治療應減少甚至停用免疫抑制劑，加強支持治療。需盡早使用抗病毒治療，同時(shí)可以靜脈滴注大劑量丙種球蛋白，治療以挽救生命為主要目的。已有研究表明，在腎移植術(shù)后常規進(jìn)行抗病毒預防止療能顯著(zhù)降低CMV肺炎的發(fā)生。卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎發(fā)病隱匿，進(jìn)展快，易導致重癥肺炎，治療應早期使用磺胺類(lèi)藥物。在術(shù)后早期預防性使用磺胺類(lèi)藥物，能使術(shù)后發(fā)生卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎機會(huì )大大減少。肺結核病總體發(fā)病率不高，但易發(fā)生播散性結核和肺外結核，注意利福平類(lèi)藥物可導致環(huán)孢素等鈣調神經(jīng)素免疫抑制劑血藥濃度顯著(zhù)下降，需要根據濃度進(jìn)行藥物調整。肺部真菌機會(huì )性感染發(fā)生也較多，應使用敏感的抗真菌藥物，注意抗真菌藥物可使環(huán)孢素等鈣調神經(jīng)素免疫抑制劑血藥濃度顯著(zhù)上升。

    2.尿路感染

    腎移植術(shù)后，由于患者免疫功能受抑制，同時(shí)移植腎輸尿管膀胱抗逆流效果差，易發(fā)生尿路感染，以革蘭陰性桿菌最為常見(jiàn)，可先行經(jīng)驗性用藥，后根據細菌藥敏結果選用抗生素。

    3.其他感染

    包括中樞神經(jīng)系統感染，消化道感染等，中樞神經(jīng)系統感染時(shí)癥狀體征不一定典型，可有發(fā)熱、頭痛等表現，如無(wú)禁忌應行腰穿檢查，CT檢查也有幫助。消化道感染以口腔或食道念珠菌感染常見(jiàn)。此外使用廣譜抗生素可導致假膜性腸炎，治療可用萬(wàn)古霉素等。病毒性肝炎、帶狀皰疹、單純皰疹等病毒感染也較為常見(jiàn)。此外EB病毒與淋巴細胞增生性疾病或肝炎相關(guān)，人型多瘤病毒與多瘤病毒性腎炎輸尿管狹窄、梗阻或腦白質(zhì)病變有關(guān)，乳頭狀病毒與皮膚疣、角化病甚至皮膚癌有關(guān)，治療包括適當調整免疫抑制劑外，可采取針對病毒的特異性藥物治療。

    （二）腎移植后高血壓（post-transplantation hypertension,PTHT）

    PTHT是腎移植術(shù)后很常見(jiàn)的內科并發(fā)癥，其治療包括針對病因的治療、降壓藥物的使用以及移植腎功能的維護。有針對性的病因治療可以治愈PTHT，例如對移植腎動(dòng)脈狹窄者，采用經(jīng)皮腔內血管成形術(shù)（PTA）或外科手術(shù)，對原位腎導致的PTHT經(jīng)藥物治療血壓仍不能控制時(shí)可采取雙側原位腎切除術(shù)。應用降壓藥治療的基本原則，治療后血壓應控制在<135/85mmHg，目前臨床常用藥物有：
    ①鈣通道阻滯劑（CCB）：是最常用的降壓藥，大多數移植中心作為首選降壓藥。注意部分CCB可使環(huán)孢素或他可莫司血藥濃度增加30%~50%；
    ②利尿劑：可作為容量因素導致高血壓的一線(xiàn)治療藥物，也常作為聯(lián)合降壓方案的一線(xiàn)藥；
    ③血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：對腎小球高濾過(guò)和腎單位不足引起的高血壓能有效降低血壓，改善腎血流動(dòng)力學(xué)，能夠延緩慢性移植腎腎病的進(jìn)展。應用ACEI或ARB制劑前應排除移植腎動(dòng)脈狹窄，并從小劑量開(kāi)始。

    （三）代謝性疾病

    1.移植后糖尿病（post-transplantation diabetes mellitus,PTDM）

    PTDM和糖耐量降低（IGT）的定義和診斷可以根據美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）制定的標準。其治療包括免疫抑制劑方案的調整，適當減少皮質(zhì)激素用量甚至停用，應用FK506治療的PTDM患者，可考慮將FK506換成CsA或雷帕霉素，但注意任何皮質(zhì)激素的減量或免疫抑制劑的切換都可能增加排異反應的風(fēng)險。治療包括非藥物治療，胰島素和口服降糖藥控制血糖等。單一藥物控制不佳時(shí)可以考慮聯(lián)合用藥。

    2.其他代謝性疾病

   甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥表現為高鈣血癥，常發(fā)生于移植后的第一周，也可延遲至移植后個(gè)月或更長(cháng)時(shí)間出現，短暫高鈣血癥通常在腎移植后一年內緩解，大多數情況下高鈣血癥和低磷血癥無(wú)并發(fā)癥，自行緩解率高，持續高鈣血癥或血鈣無(wú)法降至3.1mmol/L以下，可考慮甲狀旁腺大部切除。高尿酸血癥和痛風(fēng)是移植后的常見(jiàn)并發(fā)癥，可以使用堿化尿液和促進(jìn)尿酸排泄的藥物，別嘌呤醇和硫唑嘌呤應盡量避免同時(shí)應用，若必需合用，應減少劑量，并密切監測血白細胞數量。高脂血癥：治療上首先去除病因，改變生活方式，仍不能改善的需要應用藥物治療。

    （四）腎病復發(fā)及新發(fā)腎病

    1.原發(fā)性腎臟疾病復發(fā)

    腎移植術(shù)后約10%～20%的患者存在原有腎病復發(fā)現象。由于各種腎臟病的明確診斷依賴(lài)于病理活檢，而許多患者缺乏完備的腎活檢資料，因此，要準確評估各種腎臟病的復發(fā)率及新發(fā)比率是非常困難的，這也造成了不同單位研究結果之間的巨大差異。

    局灶階段性腎小球硬化（FSGS）患者腎移植后復發(fā)率為15％～50％。第一次移植后因FSGS復發(fā)而失功的患者第二次移植后復發(fā)率可達80%。FSGS復發(fā)的典型臨床表現為術(shù)后一月左右出現蛋白尿（常為腎病范圍的蛋白尿），少數患者（特別是兒童）可于腎移植數天后即發(fā)生。

    膜性腎病的復發(fā)率為3%～10%。發(fā)生較早（平均為腎移植后10月左右），進(jìn)展也較快，而且病理表現上與原有腎病表現相似。復發(fā)膜性腎病的典型臨床表現為腎病范圍的蛋白尿，移植腎失功率為30%左右。

    IgA腎病術(shù)后復發(fā)率為30%～60%。以往認為IgA腎病復發(fā)后進(jìn)展較緩慢，預后較好，但近來(lái)研究表明，復發(fā)的IgA腎病也可表現為進(jìn)展迅速的系膜增生性腎小球腎炎，甚至表現為新月體性腎炎，引起移植腎失功。

    膜增生性腎小球腎炎I型（MPGN-I）在移植后復發(fā)率為15%～30%，其中有三分之一引起移植腎失功。復發(fā)MPGN-I常見(jiàn)臨床表現為重度蛋白尿和鏡下血尿。部分復發(fā)患者可伴有冷球蛋白血癥、低補體血癥和類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性等腎外表現，但腎外表現在復發(fā)患者中發(fā)生率不如原發(fā)患者。光鏡下MPGN-I表現與移植后腎病相似（基底膜雙軌，系膜插入等），而電鏡下MPGN-I有基底膜電子致密物沉積，移植后腎病則沒(méi)有。膜增生性腎小球腎炎II型（MPGN－II）在移植后復發(fā)率高達80%，其中60%左右表現為蛋白尿及移植腎功能逐漸惡化，而另左右無(wú)明顯臨床癥狀，僅在重復腎活檢時(shí)發(fā)現。

    總體而言，對于原發(fā)腎病復發(fā)的治療缺乏有效的治療方案，可采用包括調整免疫抑制劑方案，抗凝治療，使用ACEI或ARB等，部分病理類(lèi)型如FSGS可采用血漿置換治療。

    2.繼發(fā)性腎臟病復發(fā)

    包括糖尿病腎病（DN）患者移植后復發(fā)。ANCA相關(guān)性小血管炎患者術(shù)后四年內復發(fā)率為25%，其中大部分都為腎外組織發(fā)現復發(fā)病灶，真正累及腎臟的復發(fā)病例少見(jiàn)。系統性紅斑狼瘡（SLE）在移植后較少復發(fā)（復發(fā)率為2％～10%），加大免疫抑制劑用量可控制復發(fā)。過(guò)敏性紫癜性腎炎患者腎移植后5年內復發(fā)率為35%，引起移植腎失功率為11%。溶血尿毒綜合征（HUS）術(shù)后的復發(fā)率各家爭議較大，大部分研究認為其復發(fā)率為10%～40%，但也有研究表明其復發(fā)率極低（<5%）。AL和AA型淀粉樣變的患者腎移植術(shù)后1年內腎組織內的復發(fā)率為8%～26%左右，其臨床表現為蛋白尿及腎病綜合征，移植腎功能緩慢喪失。

    3.新發(fā)腎病移植

    腎新發(fā)腎病的產(chǎn)生與移植腎缺血、排異損傷、免疫抑制劑的毒副作用、病毒感染等多種因素有關(guān)。腎移植術(shù)后的新發(fā)腎病需與原有腎病復發(fā)及慢性移植腎病相區別。與原有腎病復發(fā)相比，新發(fā)腎病往往發(fā)生較晚，進(jìn)展較慢。新發(fā)腎病在許多情況下難以與慢性移植腎病區別開(kāi)，FSGS、膜性腎病等移植后新發(fā)腎病有時(shí)就是慢性移植腎病的表現形式。腎移植后常見(jiàn)的新發(fā)腎病有FSGS、膜性腎病、MPGN-I、HUS等。腎移植術(shù)后新發(fā)新月體性腎炎少見(jiàn)，多發(fā)生于A(yíng)lport綜合征患者。曾有報道認為抗淋巴細胞球蛋白中存在的抗受者GBM抗體可能引發(fā)移植腎新月體性腎炎。根據不同病理類(lèi)型，可以采用改變免疫抑制劑方案，此外環(huán)磷酰胺、血漿置換、激素及潘生丁等藥物和技術(shù)手段聯(lián)合治療移植后新發(fā)腎炎有一定療效。

    （五）移植后腫瘤

    移植后并發(fā)腫瘤的類(lèi)別不僅與患者的年齡、性別、術(shù)前所患疾病的種類(lèi)以及病程有關(guān)，而且與術(shù)后免疫抑制劑的類(lèi)型、時(shí)間、某些病原體（特別是EB病毒）、乙肝病毒（HBV）感染等密切相關(guān)。移植后惡性腫瘤的發(fā)生率與普通人群相比明顯升高。

    1.常見(jiàn)類(lèi)別

    （1）移植術(shù)后淋巴組織增生性紊亂疾病（PTLD）

    PTLD臨床表現復雜多樣，可以發(fā)生在淋巴結，也可以是淋巴結外，有兩種臨床類(lèi)型，一種在移植后早期（<90天）發(fā)生，通常表現為EBV感染的廣泛性損害；另一種表現為長(cháng)期的免疫抑制劑應用，可以在移植后存在數年，通常局限在單個(gè)器官。

    PTLD的治療包括部分或全部撤除免疫抑制劑，但大多數以移植腎失功為代價(jià)。其他治療包括干擾素、外科切除、放化療，以及有EBV感染證據的進(jìn)行抗病毒治療。

    （2）其他腫瘤

    泌尿系腫瘤包括腎盂癌、膀胱癌。國外文獻報道約占移植術(shù)后惡性腫瘤的20%~60%，與國內報道相似。在臨床隨訪(fǎng)中，除移植腎、膀胱外，自體腎也可出現移行細胞癌，臨床表現已血尿多見(jiàn)。對于泌尿系腫瘤，在診斷明確后應盡早切除腫瘤，并輔以化療，同時(shí)減少免疫抑制劑劑量。皮膚、口唇部腫瘤主要為鱗狀細胞癌（SCC）、基底細胞癌（BCC）、黑素瘤與混合癌。

    少年腎移植受者中黑素瘤的發(fā)生率顯著(zhù)高于成年組。在發(fā)生轉移的腫瘤患者中，成年組中絕大多數來(lái)自SCC。而在少年組患者中，各種腫瘤發(fā)生轉移的機會(huì )均較高。

    移植術(shù)后肉瘤發(fā)生時(shí)間較早，其中Kaposi肉瘤在成年和少年移植受體中的發(fā)生率均不低。其發(fā)病較早，在成年患者中有59%的病例主要累及皮膚和（或）口咽部的黏膜，部分累及內臟。移植后Kaposi肉瘤通過(guò)減少甚至停用免疫抑制劑或切換雷帕霉素方案，部分早期患者預后較好，但常造成移植腎失功。

    原發(fā)性肝癌在成年和少年患者中的發(fā)生率也較高。以肝細胞癌為主，約38%病例血清學(xué)檢查可發(fā)現HBV感染的證據。

    白血病在少年組患者中多見(jiàn)，發(fā)病早，約占移植后腫瘤的3%。主要有急性粒細胞白血病、急性淋巴細胞白血病、T細胞白血病和慢性粒細胞白血病。

    頭頸部腫瘤可以生于舌部和口底，可累及腮腺、齒齦和顎部，較少見(jiàn)。

    腦部腫瘤發(fā)病較早。有惡性膠質(zhì)瘤、膠質(zhì)瘤和神經(jīng)外胚層腫瘤。其他腫瘤如卵巢癌、睪丸癌、乳腺癌、食管癌、子宮內膜癌、結腸癌及肺癌等，較少見(jiàn)。

    2.預后

   約有37%的移植患者死于腫瘤，病死率較高的腫瘤有肝癌、腦部腫瘤、頭頸部腫瘤及白血病等。累及內臟的Kaposi肉瘤病死率也非常高。

    （六）血液系統并發(fā)癥

    1.腎移植后紅細胞增多癥

    腎移植后紅細胞增多癥（post transplantation erythrocytosis,PTE）發(fā)生率為10%～15%。多發(fā)生在術(shù)后1～2年內，男性多于女性，絕大多數發(fā)生于移植腎功能良好的患者，腎功能減退后PTE可自發(fā)消失。臨床癥狀包括面赤、頭痛、乏力、嗜睡、高血壓等。臨床上因PTE引起嚴重血栓性疾病的情況較少見(jiàn)。ACEI類(lèi)藥物治療PTE有效。此外，由于吸煙、應用利尿劑等也是誘發(fā)PTE的因素，應勸其戒煙，并盡量減少利尿劑應用。

    2.腎移植后白細胞與血小板減少癥

    腎移植后白細胞和血小板減少癥多由于服用硫唑嘌呤、驍悉等免疫抑制劑引起骨髓抑制所致。治療包括減少甚至停用上述藥物，并給予維生素B4、葉酸等藥物治療。少數患者可出現急性再障樣表現。

    （七）消化系統并發(fā)癥

    1.肝功能損害

    引起腎移植后肝功能損害的常見(jiàn)原因有：
    （1）各種肝炎病毒（乙丙肝病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒等）在免疫抑制狀態(tài)下活化；
    （2）免疫抑制劑、抗真菌藥物、降血脂藥物等對肝臟的毒性作用；
    （3）其他因素，如勞累，飲酒等。臨床表現輕者往往不明顯，可有乏力；嚴重者可出現皮膚、鞏膜黃染、腹水、水腫、皮膚瘙癢等表現。定期肝功能和肝炎血清學(xué)指標監測對腎移植后患者非常重要。如有血清學(xué)證據提示患者肝功能損害時(shí)，應積極尋找原因，并采取減少或停用肝損藥物，HBV DNA陽(yáng)性伴肝損者應及時(shí)采取抗病毒治療，以防肝功能迅速惡化。

    2.其它消化系統并發(fā)癥

    包括消化道潰瘍及出血。以圍手術(shù)期最多，洛賽克等藥物治療效果良好，必要時(shí)可使用生長(cháng)抑素。急性胰腺炎發(fā)生率約為2.3%，而病死率在60%以上。移植后胰腺炎治療原則同一般胰腺炎，但需特別注意保持水電解質(zhì)平衡。腹瀉大多與移植后應用的藥物有關(guān)，如霉酚酸酯、他可莫司等，可考慮減少藥物劑量，必要時(shí)停用或換藥治療。

    （八）骨骼系統

    常見(jiàn)并發(fā)癥包括骨軟化、骨質(zhì)疏松和骨壞死。其中骨質(zhì)疏松較為常見(jiàn)，而股骨頭壞死為腎移植術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥之一，與腎移植術(shù)后長(cháng)期服用激素有關(guān)，因此對于高危患者有必要減少激素的用量甚或停用，同時(shí)補充鈣劑和維生素D的治療。當髖臼軟骨明顯破壞和股骨頭萎陷時(shí)，需行全髖關(guān)節成形術(shù)。

    （九）腎移植術(shù)后皮膚疾病

    可分為增生性和感染性?xún)深?lèi)，其中增生性疾病又可分為良性和惡性?xún)深?lèi)。惡性增生性皮膚病已在移植后腫瘤一節中敘述，良性增生性疾病包括痤瘡、多毛癥等。感染性皮膚疾病在這些患者中也相當常見(jiàn)，可表現為癤、癰、膿皰、局部膿腫、丹毒、蜂窩織炎等。和細菌感染一樣，皮膚真菌感染較常人更為常見(jiàn)和嚴重，可由各種類(lèi)型的真菌引起。病毒感染性皮膚病常見(jiàn)的有單純皰疹、帶狀皰疹、疣等。皮膚疾病的治療可按照皮膚病常規處理，若皮膚病病因與抗排斥藥物相關(guān)，必要時(shí)可減少或停用該藥物。