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    嗎替麥考酚酯（MMF）是一種抗代謝免疫抑制劑，其防止各類(lèi)實(shí)體器官移植急性排斥的療效得到廣泛認可，90年代后期嗎替麥考酚酯（MMF）逐漸應用于自身免疫性疾病，在系統性紅斑狼瘡、腎臟疾病的免疫治療上顯示出了獨特的療效。

    一、嗎替麥考酚酯（MMF）適應范圍

    1.活動(dòng)性狼瘡性
    腎炎前瞻對照及臨床觀(guān)察性研究均證實(shí)嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動(dòng)性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型IV型）和其他類(lèi)型（III型和V型）中有活動(dòng)性病變者，其中合并血管病變如血管炎者效果更好。前瞻對照研究證實(shí)其療效與環(huán)磷酰胺相似或療效更優(yōu)。而且副作用相對較輕。循證醫學(xué)資料證實(shí)，嗎替麥考酚酯（MMF）用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復發(fā)，長(cháng)達三年耐受性較好。如經(jīng)濟條件許可，可考慮把嗎替麥考酚酯（MMF）與環(huán)磷酰胺一樣作為活動(dòng)性狼瘡腎炎誘導治療的一線(xiàn)選擇用藥。

    2.難治性原發(fā)性腎病綜合癥
    觀(guān)察性研究證實(shí)對于難治性原發(fā)性腎病綜合征中微小病變和系膜增生性腎炎表現為激素依賴(lài)或激素抵抗者，嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有肯定療效。可用于環(huán)磷酰胺等藥物無(wú)效或有嚴重副作用時(shí)。
    目前觀(guān)察性研究資料顯示嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對難治性原發(fā)性腎病綜合征中膜性腎病、局灶階段腎小球硬化癥亦有一定療效。

    3.IgA腎病
    （1）IgA腎病緩慢進(jìn)展型（病理活動(dòng)性病變?yōu)橹髑页潭容^重、尿蛋白≥1.0g/d、腎功能有損害、出現高血壓）及快速進(jìn)展型（病理較多新月體及重度活動(dòng)性病變，腎功能急劇惡化）嗎替麥考酚酯（MMF）可能有效。但需更多的臨床RCT研究加以證實(shí)。
    （2）IgA腎病晚期病變表現為腎功能?chē)乐厥軗p（血肌酐＞250umol/L）且病理表現為明顯慢性化為主如腎小球、間質(zhì)小管纖維化，此時(shí)免疫抑制劑治療（包括嗎替麥考酚酯（MMF））并不一定能改善疾病預后，并且可增加治療風(fēng)險。應謹慎作出決策。
    （3）IgA腎病表現為腎病綜合征（病理表現已系膜輕、中度增生為主），嗎替麥考酚酯（MMF）適應癥同“難治性原發(fā)性腎病綜合征”。
    （4）IgA腎病表現為單純性血尿或蛋白尿（病理程度較輕，蛋白尿＜0.5-1.0g/d、腎功能正常、無(wú)高血壓），不推薦使用嗎替麥考酚酯（MMF）。

    4.系統性小血管炎
    有限的前瞻對照研究證實(shí)嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可用于系統性小血管炎中ANCA陽(yáng)性小血管炎的誘導治療，其療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺。亦可用在緩解期的維持治療，能明顯減少復發(fā)，且副作用較輕。前瞻對照研究也證實(shí)嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可用于有血管炎的過(guò)敏性紫癜腎炎誘導治療，其療效優(yōu)于靜脈環(huán)磷酰胺沖擊。但上述適應癥需要更多大樣本隨機對照研究（RCT）證實(shí)。
    難治性原發(fā)性腎病綜合征定義：微小病變及系膜增生性腎炎中激素依賴(lài)或抵抗型；膜性腎病、局灶階段腎小球硬化及膜增生性腎炎中激素抵抗型。
    激素依賴(lài)：應用皮質(zhì)激素有效，但撤藥過(guò)程中半年復發(fā)2次或以上。
    激素抵抗：應用強的松或相當于強的松1mg/kg·d以上達12周以上無(wú)效。局灶階段腎小球硬化則應使用上述劑量激素16周以上仍無(wú)效者，可考慮激素抵抗。

    二、嗎替麥考酚酯（MMF）使用方法

    成人推薦起始應用劑量為1.0-2.0g/d，每天分兩次空腹服用。起始可逐漸加量以增加病人的耐受性。
    在低蛋白血癥、腎功能?chē)乐厥軗p或存在明顯副作用（消化道、骨髓抑制、感染）時(shí)，應適當減少嗎替麥考酚酯（MMF）劑量或停用。
    *狼瘡腎炎、系統性小血管炎的治療分誘導期及維持期治療。誘導治療期一般為6個(gè)月。
    但應視具體病人緩解情況決定誘導治療期長(cháng)短。維持治療期一般不少于2年或更長(cháng)時(shí)間。
    誘導期應盡可能使病人達到完全緩解。達到緩解后可根據病人具體情況，逐漸減少及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。
    誘導期起始嗎替麥考酚酯（MMF）劑量見(jiàn)上。激素起始劑量一般為0.8-1.0mg/kg·d，1年后嗎替麥考酚酯（MMF）維持劑量一般在0.75-1.0g/d之間，而此時(shí)激素維持劑量一般不＞10mg/d。
    *原發(fā)性腎病綜合征治療亦分起始期及維持期治療。
    在達到腎病綜合征臨床緩解后，可根據病人具體情況，逐漸減少嗎替麥考酚酯（MMF）及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。
    原發(fā)性腎病綜合征起始期及維持期治療時(shí)間依據病理類(lèi)型不同而有區別。
    *IgA腎病：?jiǎn)崽纣溈挤吁ィ∕MF）及激素劑量可參照狼瘡腎炎、系統性小血管炎治療。
    嗎替麥考酚酯（MMF）使用應循個(gè)體化治療原則，如無(wú)效時(shí)，可更換成其它免疫抑制劑。

    三、嗎替麥考酚酯（MMF）副作用

    嗎替麥考酚酯（MMF）的短期副作用較環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A等其它免疫抑制劑為輕，但少數患者仍可有嚴重副作用，用藥過(guò)程中仍應密切觀(guān)察。

    循證醫學(xué)資料證實(shí)，嗎替麥考酚酯（MMF）用在狼瘡腎炎治療，長(cháng)達三年耐受性較好。

    1.感染：
    （1）細菌感染：大劑量嗎替麥考酚酯（MMF）治療過(guò)程中可合并各種細菌感染，如肺炎、淋巴結炎、癤腫和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用嗎替麥考酚酯（MMF），嚴重者應將嗎替麥考酚酯（MMF）減量或停用。
    （2）病毒感染：?jiǎn)崽纣溈挤吁ィ∕MF）所致病毒感染多為巨細胞病毒、皰疹病毒等。應加用相應抗病毒治療。嚴重者應將嗎替麥考酚酯（MMF）減量或停用。
    （3）真菌感染：?jiǎn)崽纣溈挤吁ィ∕MF）可致念珠菌、曲菌等真菌感染。嚴重真菌感染時(shí)應及時(shí)把嗎替麥考酚酯（MMF）減量或停藥，選擇恰當抗真菌治療。

    2.胃腸道癥狀：
    嗎替麥考酚酯（MMF）藥物代謝過(guò)程中存在肝腸循環(huán)，空腹用藥可以提高藥物利用度。但部分患者空腹服用可以出現腹瀉、腹脹、腹痛等，多在減量后好轉。然后仍可逐漸加至原劑量。

    3.骨髓抑制：
    可有WBC減少，＜3000/mm 3時(shí)嗎替麥考酚酯（MMF）應減半量，待WBC計數恢復后嗎替麥考酚酯（MMF）劑量可考慮回到原量；如WBC＜2000/mm 3則應停藥。個(gè)別可出現貧血，減量后可恢復，但較快出現的嚴重貧血（如2周內下降達2g/dL）則應及時(shí)停藥。血小板減少罕見(jiàn)，如血小板下降達6.0萬(wàn)/mm 3,應及時(shí)停藥。（三系下降如系系統性紅斑狼瘡活動(dòng)所致則無(wú)需減藥）。

    4.其它：
    個(gè)別病人可以出現一過(guò)性ALT升高，如不伴有黃疸可觀(guān)察并繼續用藥，多可以在2-4周左右恢復正常。

    四、嗎替麥考酚酯（MMF）注意事項

    1.用藥開(kāi)始時(shí)應每2周監測血常規、肝功能。用藥過(guò)程中如無(wú)副作用出現，應每月定期檢查血常規和肝功能。出現輕度異常時(shí)應至少每周檢查一次，直至恢復正常后再改為每月一次。半年內無(wú)副作用可每3個(gè)月檢查一次。
    2.嗎替麥考酚酯（MMF）通常與激素合用，在合用時(shí)，激素劑量有可能較單用時(shí)稍小或減量稍快。有資料表明，在部分原發(fā)性腎病綜合征患者中，單用嗎替麥考酚酯（MMF）也有療效。
    3.嗎替麥考酚酯（MMF）不宜與硫唑嘌呤同時(shí)合用。但嗎替麥考酚酯（MMF）停藥后繼用硫唑嘌呤是可行的（序貫治療）。
    4.在臨床上應盡可能提倡在腎病理診斷指導下合理使用激素及免疫抑制劑。
    5.在腎功能損害時(shí)，嗎替麥考酚酯（MMF）劑量應減少。