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    如何書(shū)寫(xiě)好病歷是每個(gè)醫院醫生的職責，要真正寫(xiě)好就必須掌握書(shū)寫(xiě)病歷的要點(diǎn)。寫(xiě)好病歷是中華人民共和國執業(yè)醫師法的要求，是衛計委“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”的要求，是病人的要求，是醫院的要求，是醫生本人的追求。病歷質(zhì)量好壞體現醫生的學(xué)術(shù)和品德，體現醫院的管理水平和醫療質(zhì)量。

    病歷是醫療活動(dòng)的記錄，也是一種重要法律證據。醫患**常有出現，病歷的作用就越重要，病歷的范圍和內容很多。現就病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)進(jìn)行探討，介紹如下。

    1、精辟和正確地表達主訴

    主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用**數字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時(shí)限在后，通過(guò)主訴可引導醫生對疾病的診斷思路。如間或咯血時(shí)間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時(shí)間與現病史時(shí)間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個(gè)月后***化療而住院，可以寫(xiě)成食管癌術(shù)后6個(gè)月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時(shí)間、治療需求即可。

    2、現病史

    現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。過(guò)去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過(guò)敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢(xún)問(wèn)病史要按系統逐項進(jìn)行。體檢要認真仔細進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽(tīng)檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動(dòng)性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對大檢查，也反對無(wú)檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

    3、病程記錄

    病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反應病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過(guò)和轉歸。首次病志應由當班醫生書(shū)寫(xiě)，病志能反應醫生的思維。病志要體現二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫生參與，不能只有一人參與。即使醫生是主治醫生也不能這樣，對防患醫療**有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書(shū)寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的記錄，外科病人要體現手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間，爭取時(shí)間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛計委要求書(shū)寫(xiě)完成。要重視會(huì )診醫生的意見(jiàn)，會(huì )診單要有具體會(huì )診時(shí)間。要重視手術(shù)主刀寫(xiě)手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書(shū)寫(xiě)有關(guān)醫療文書(shū)，如寫(xiě)手術(shù)記錄和會(huì )診單等。

    4、診斷

    診斷要按醫學(xué)院校的教材診斷標準和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書(shū)寫(xiě)。各種癥狀不能寫(xiě)成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫(xiě)入入院記錄和病志中。

    5、醫囑

    醫囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫(xiě)在前面。心衰、休克病人更應如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應有的后果。醫囑要與診斷相符合。長(cháng)期醫囑和臨時(shí)醫囑應由當班醫生書(shū)寫(xiě)。

    6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

    大型搶救要有專(zhuān)門(mén)記錄，病人死亡時(shí)要有心電圖記錄。要認真確實(shí)觀(guān)察病情變化，搶救要及時(shí)，搶救時(shí)間要準確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿(mǎn)意。

    7、其它

    （1）入院后的各種告知書(shū)要按時(shí)、準確、完全。這是防止各種醫療**的重要一環(huán)。

    （2）死亡討論記錄要認真討論和書(shū)寫(xiě)。對這點(diǎn)不能走過(guò)場(chǎng)，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽(tīng)取各級醫生的意見(jiàn)。討論7天內完成，并有科主任審查和簽字。

    （3）出院醫囑要具體，不能籠統寫(xiě)，如繼續抗炎治療、繼續換藥、必要時(shí)化療之類(lèi)的空洞語(yǔ)言，應該有藥物的名稱(chēng)、數量、用法、時(shí)間，出院后什么時(shí)間***化療或傷口拆線(xiàn)等。如果沒(méi)寫(xiě)就有可能會(huì )產(chǎn)生醫患**。

    （4）任何病人住院過(guò)程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫生、副主任醫生管的病人或住院時(shí)間只有幾天的病人。

    （5）病歷首頁(yè)要嚴格按衛計委的要求書(shū)寫(xiě)，項目要填寫(xiě)完整。如常漏寫(xiě)***、住址、損傷、中毒的外部因素，醫院感染名稱(chēng)、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁(yè)的診斷要一致，轉歸要真實(shí)。

    （6）各種簽名不能別人代寫(xiě)，要醫生本人簽字。

    （7）各種修改要按衛計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

    總之要按衛計委的“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”要求，按時(shí)、按內容、按質(zhì)、按人完成，書(shū)寫(xiě)好病歷，確保醫療安全和醫療質(zhì)量。