幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    作者：上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬仁濟醫院消化科  上海市消化疾病研究所  王翰瑜  陳勝良IBS的常規治療藥物包括腸道平滑肌作用藥物（如促動(dòng)力藥和解痙藥）、助消化藥物、輔助通便藥物（如滲透性瀉劑）和微生態(tài)制劑等。非常規藥物治療手段包括醫患溝通、中樞神經(jīng)藥物治療，以及非藥物治療等，是IBS臨床治療的重要組成部分，尤其對于難治性病例。現就IBS非常規藥物治療的策略、措施，以及臨床面臨的挑戰等方面簡(jiǎn)述如下。

    IBS的治療目標

    IBS是常見(jiàn)的功能性胃腸病之一，該病對患者最主要的危害是腹部不適和排便障礙的主觀(guān)痛苦感受，以及對生命質(zhì)量（包括社會(huì )功能）的影響。目前，IBS的主要治療目標就是消除或緩解IBS癥狀，改善患者的生命質(zhì)量，恢復患者的社會(huì )功能。目前尚無(wú)公認的IBS疾病狀態(tài)的客觀(guān)評價(jià)體系可用于疾病的療效判斷。

    建立良好的醫患溝通和信任關(guān)系

    醫務(wù)工作者與IBS患者之間建立良好的溝通和信任關(guān)系是準確把握病因和病理生理學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節，正確選擇治療策略，取得滿(mǎn)意療效的前提。在IBS的治療實(shí)踐中，臨床醫師應盡量做到：①真正了解和把握對患者的關(guān)切度，盡量用客觀(guān)的證據使患者確信IBS是不具有危及生命的疾病狀態(tài)，達到消除患者恐病、疑慮的目的。②盡可能取得患者的配合，準確把握和分析各種致病因素在癥狀形成及嚴重程度中的不同貢獻，使患者盡量正確理解疾病的病理生理。③充分解釋治療策略所針對的病理生理環(huán)節，使患者達成理解并自愿接受治療措施和生活行為指導。幫助患者建立合理的生活方式，明確行為改善的目標，增強對治療措施的依從性。

    多項研究顯示，醫患之間良好的溝通和信任關(guān)系對于提高IBS的近期和長(cháng)期療效有益。IBS的常見(jiàn)病因或誘因包括胃腸道感染、精神應激、腹部和（或）盆腔手術(shù)、近期的飲食改變和行為學(xué)改變等。一定程度上，患者對癥狀的焦慮是導致其就醫的主要原因之一，有時(shí)甚至超過(guò)癥狀本身。部分患者如能克服疑慮，其癥狀就可能減輕（以至于不影響日常生活）。研究顯示，針對治療策略的良好溝通能夠顯著(zhù)提高安慰劑對IBS患者的近期和遠期療效。

    治療策略個(gè)體化，重視精神心理因素

    針對每一例IBS患者，均需要個(gè)體化細致分析其病因和發(fā)病機制，考慮到所有的癥狀及其背后的病理生理學(xué)環(huán)節，并重點(diǎn)突出。分析病因時(shí)，應重視精神心理以及社會(huì )生活因素。

    IBS的病因和發(fā)病機制復雜，臨床表現極具個(gè)體化特征，故治療策略亦應遵從個(gè)體化原則。除前文提到的病理生理學(xué)機制外，精神心理因素在IBS發(fā)生機制中也具很重要作用。研究顯示，在全科醫療機構就診的嚴重程度輕至中度癥狀的IBS患者（預計占IBS患者的95%），精神因素在發(fā)病機制中均有重要作用，盡管其所合并的精神心理障礙的程度可能尚未達到精神疾病的專(zhuān)業(yè)診斷標準。全球范圍內多個(gè)最新有關(guān)IBS的“指南”或“共識意見(jiàn)”均有這樣的敘述。

    飲食調整的建議

    應建議IBS患者避免或減少攝入能夠引發(fā)和（或）加重癥狀的食物，對于減少患者IBS癥狀發(fā)作，以及降低嚴重程度有益。建議患者個(gè)性化限制的食物種類(lèi)包括：①富含寡聚糖、雙糖、多聚醇化合物（fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides and polyols,FODMAP）等成分的食物。②高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物。③高膳食纖維素食物可能對便秘有效（但對腹痛及腹瀉不利）。④一旦明確食物過(guò)敏原，應避免攝入含有該過(guò)敏原成分的食物。

    一項較小樣本量的研究結果顯示，避免攝入寡聚糖、雙糖、FODMAP的食物對于改善IBS癥狀有益。一項Meta分析結果顯示，富含膳食纖維素的食物對增加便秘型IBS的排便次數、改善糞便性狀有益，但對腹痛無(wú)改善作用。另有研究顯示20%——67%的患者癥狀與食物不耐受有關(guān)（病因或誘因），但食物不耐受的類(lèi)型和種類(lèi)多樣。一項研究結果顯示，不被耐受的食物有60種以上，40%的患者每人有約6種或6種以上食物不耐受。因此，改變進(jìn)食因素的策略也應該遵從個(gè)體化原則。對于限制膳食種類(lèi)的建議，應避免導致?tīng)I養不良。較多的IBS患者可能也存在飲食行為不當，尤其是女性IBS患者。值得注意的是，食物不耐受本身可能也會(huì )有精神因素的參與。目前，關(guān)于食物過(guò)敏的檢測研究顯示，只有IgG陽(yáng)性的食物成分攝入與IBS食物不耐受的癥狀有關(guān)聯(lián)，而IgE無(wú)確定的關(guān)聯(lián)。避免食用過(guò)敏原IgG測試陽(yáng)性的食物后12周，IBS癥狀會(huì )出現改善。在個(gè)體化的原則下，多依賴(lài)經(jīng)驗做出對食物種類(lèi)限制的建議，尤以患者的經(jīng)驗為主。除考慮食物成分以外，還應該考慮食物的物理性狀（如避免過(guò)冷食物）、進(jìn)食習慣等諸多方面。飲食調整對IBS的確切療效及長(cháng)遠療效仍然需要進(jìn)一步的觀(guān)察研究。

    生活方式和行為的調整建議

    對生活方式和社會(huì )行為做有益的調整能夠減輕IBS癥狀，體格鍛煉似乎亦能夠減輕IBS癥狀。減少煙酒、注意休息、充足睡眠等行為可能對減輕IBS癥狀有益。一項研究結果顯示，每周3——5次高負荷的體格鍛煉，堅持12周后，明顯阻止了IBS癥狀?lèi)夯５壳瓣P(guān)于生活方式調整改善或預防IBS癥狀研究的證據仍然有限。

    精神類(lèi)藥物治療IBS的適應癥和相關(guān)法律法規

    無(wú)論IBS患者是否有明顯精神心理障礙表現，抗抑郁藥均能顯著(zhù)改善IBS癥狀。抗抑郁藥物治療IBS的適應癥包括：①I(mǎi)BS癥狀具有明確的精神心理障礙的軀體化表現特征；②IBS癥狀與精神心理障礙合并存在；③患者沒(méi)有精神心理障礙表現，單純采用IBS常規藥物經(jīng)驗治療（4——8周療程）療效仍不理想。對于前2種適應癥，必須告知這類(lèi)患者，精神心理因素可引發(fā)和加重IBS癥狀，針對精神心理障礙的治療，通常比針對IBS癥狀的常規藥物治療更有效。在治療IBS癥狀的同時(shí)，強烈推薦同時(shí)治療精神心理障礙和胃腸道癥狀。對于第3種適應癥，推薦試用小劑量抗抑郁藥物治療。

    IBS伴有的精神心理障礙達到顯性專(zhuān)業(yè)診斷程度時(shí)，應由有精神專(zhuān)科資質(zhì)的醫師診斷。治療這類(lèi)患者的精神疾病應由精神科醫師處置。

    多項研究證實(shí)精神心理障礙，如高度精神應激狀態(tài)，可加劇內臟高敏感反應，使IBS癥狀?lèi)夯Ｒ豁椦芯拷Y果顯示，72%的脹氣嚴重的IBS患者合并有抑郁情緒。一項中國香港的研究發(fā)現，存在焦慮情緒的IBS患者就醫行為明顯增加。精神心理障礙和IBS癥狀合并存在的患者，精神藥物改善IBS癥狀的療效優(yōu)于常規藥物。如果患者存在胃腸道和精神心理障礙共病現象，則使用這類(lèi)藥物是必需的。越來(lái)越多的研究顯示，小劑量三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物（tricyclic antidepressant,TCA）和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI）對緩解IBS癥狀有效，即使對于那些沒(méi)有伴隨明顯精神和心理障礙表現的患者。非精神專(zhuān)科醫師單獨診斷和治療嚴重的精神疾患是我國精神衛生法所不允許的，而應有精神專(zhuān)業(yè)醫師的參與或治療前有過(guò)精神專(zhuān)科醫師會(huì )診和精神心理科就診并明確精神心理障礙的診斷經(jīng)歷。功能性胃腸病的羅馬Ⅲ標準推薦胃腸道專(zhuān)科醫師將以下條目作為提示盡早轉診精神專(zhuān)科的紅色警報信號：①?lài)乐匾钟簦赡馨橛?*傾向；②慢性頑固性疼痛；③嚴重的社會(huì )功能喪失；④不良的疾病適應行為；⑤醫患溝通困難；⑥偏執的健康理念；⑦其他可識別的精神問(wèn)題（軀體化障礙、創(chuàng )傷后應激障礙、重度焦慮）；⑧導致持續痛苦和（或）明顯的痛苦受虐史。

    抗抑郁藥物的應用

    對于有適應癥的患者，TCA和SSRI可以明顯改善IBS癥狀。目前尚無(wú)足夠的證據顯示5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin nor** reuptake inhibitor,SNRI）以及任何去甲腎上腺素和5-羥色胺的激活藥物對IBS有治療作用。

    多項研究結果顯示，TCA和SSRI能夠明顯改善腹痛、IBS總體癥狀，降低IBS總癥狀嚴重程度。TCA對腹痛及在減少排便次數等方面的療效顯著(zhù)，更推薦用于以腹瀉癥狀為主的腹瀉型IBS,常見(jiàn)不良反應有嗜睡、便秘和口干等。多數SSRI制劑明顯改善IBS的總體癥狀和排便不盡感，提高生命質(zhì)量，更適合用于以便秘癥狀為主的便秘型IBS.然而，TCA和SSRI對IBS排便相關(guān)癥狀的改善并不優(yōu)于容積性瀉劑和解痙藥物。有限的研究結果（15例IBS的開(kāi)放新研究）顯示SNRI藥物（度洛西丁，duloxetine）能夠減輕腹痛，增加糞便的成形程度，減輕生活或工作的不便和焦慮程度。但該研究有較多患者退出（7/15），且該研究TCA的文獻年代較為久遠。

    抗焦慮藥物或鎮靜劑的應用

    抗焦慮藥物或鎮靜劑能夠有效改善IBS癥狀。針對IBS患者，抗焦慮藥物只被推薦短期應用于顯著(zhù)焦慮情緒或行為者。一項雙盲安慰劑對照研究顯示，氟他唑侖（flutazolam）可顯著(zhù)改善IBS癥狀，對脹氣、腹瀉、焦慮和緊張等癥狀改善優(yōu)于**。另有研究顯示，聯(lián)合應用氯氮唑（chlordiazepoxide）和阿米替林（amit**tyline）對IBS的療效優(yōu)于解痙藥物。與解痙藥物或膳食纖維聯(lián)合使用時(shí)，療效更佳。另一項多中心的研究結果顯示，溴甲辛托品（octatropine）和**聯(lián)用顯著(zhù)改善腹痛及腹部其他不適。鑒于苯二氮類(lèi)藥物的依賴(lài)性，抗焦慮藥物只被推薦短期用于有明顯焦慮、驚恐的患者。

    抗精神病藥物和情緒穩定劑的應用

    目前，尚無(wú)足夠的證據顯示抗精神病藥物和情緒穩定劑能夠改善IBS癥狀。尚無(wú)法評估此類(lèi)藥物治療IBS的受益和風(fēng)險。臨床實(shí)踐中此類(lèi)藥物偶爾會(huì )用于控制IBS患者難治性的腹痛和（或）情緒不穩定。此類(lèi)藥物建議在精神專(zhuān)科醫師指導下使用。

    心理和行為治療

    心理治療對部分IBS患者有效，心理治療推薦用于對藥物治療無(wú)效的患者。心理治療的內容或形式包括分組集體療法、認知療法、人際關(guān)系療法、催眠療法、應激管控和放松治療等。一項Meta分析結果顯示，與分離治療相比，分組集體療法能夠更好地緩解腹痛，但并不優(yōu)于安慰劑。認知治療對總體癥狀及生命質(zhì)量綜合評分的改善作用優(yōu)于單獨使用常規治療。還有研究顯示，催眠療法能夠顯著(zhù)改善IBS的腹痛癥狀，接受催眠療法的IBS患者獲益率為80%,且癥狀持續改善超過(guò)5年。

    其他綜合療法

    文獻報道的其他綜合治療還包括薄荷油（peppermint oil）、電針灸及順勢治療等。一項Meta分析結果顯示，薄荷油可能通過(guò)鈣離子通道作用緩解平滑肌的痙攣，從而改善IBS癥狀。薄荷油改善IBS癥狀的療效優(yōu)于安慰劑。目前尚無(wú)足夠的證據顯示包括針灸等的物理療法值得推薦。體表電**治療IBS可能有效，但臨床研究證據尚待積累。尚無(wú)足夠的研究證據供判斷，順勢治療對IBS是否具有確切的治療效果。針灸治療IBS的研究較多，但有Meta分析結果顯示，對于IBS患者生命質(zhì)量的改善作用并不優(yōu)于安慰劑。一項小樣本的雙盲隨機對照研究結果顯示，體表電**能夠顯著(zhù)改善IBS患者的癥狀。Peckham等的研究中期結果報道顯示，順勢治療或許對部分IBS患者癥狀改善有益。

    總結合展望

    IBS癥狀產(chǎn)生的病因和發(fā)病機制復雜，而且幾乎每一例患者在病因和發(fā)病機制方面均有非常鮮明的個(gè)體化特征，只有精準分析、治療關(guān)鍵的病理生理學(xué)環(huán)節才能取得較為滿(mǎn)意的療效。在IBS診治實(shí)踐中，采用非常規藥物手段是該領(lǐng)域醫務(wù)工作者必須注重的關(guān)鍵知識點(diǎn)，特別是對于難治性IBS病例。隨著(zhù)對IBS發(fā)病機制的研究不斷取得進(jìn)展，非常規藥物治療措施也將取得更有益的進(jìn)步。