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    抑郁的終生患病率高達15%,任何年齡及社會(huì )經(jīng)濟地位的人群均不能幸免；并且坦率地講，我們并沒(méi)有足夠的精神心理科醫生來(lái)迎接這一巨大的治療挑戰，其他科醫生可能也需進(jìn)一步提高抑郁診療意識及水平。

    鑒于此種情況，辛辛那提大學(xué)精神病學(xué)教授Stephen M.Strakowski就抑郁管理的關(guān)鍵問(wèn)題給出了深入淺出的分步指導，精神科與非精神科醫師均可從中受益。以下為內容要點(diǎn)：

    抑郁管理的七大關(guān)鍵組分包括：

    ★ 全面評估

    ★ 持續的安全性評估

    ★ 設定治療目標

    ★ 商定治療計劃，以實(shí)現治療目標

    ★ 良好的支持系統

    ★ 心境圖表

    ★ 系統而有意義的復診

    全面評估

    指針對患者精神狀況的系統評估，這一過(guò)程在各種臨床執業(yè)狀況下均應開(kāi)展。精神科醫師往往會(huì )常規進(jìn)行，并基于對疾病的了解逐漸形成自己的習慣和風(fēng)格，但其他科醫師及基層醫療人員可能需要借助某些患者自評量表，例如包含9個(gè)條目的患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）或抑郁癥狀快速問(wèn)卷（QIDS）。通過(guò)這些量表，我們可以了解到患者自身或其家庭中可能存在的精神科狀況。

    除了使用量表之外，醫生也需對患者的病史進(jìn)行系統的評估回顧。這些評估之所以重要，是因為抑郁存在大量異質(zhì)性的病因，而這些病因又可能提示潛在的臨床狀況。對于那些遺傳程度較高、需要復雜治療的臨床情況，例如雙相障礙，家族史具有重要意義。順便指出，在遇到包括雙相障礙在內的可能會(huì )比較麻煩的情況時(shí)，非精神科醫師甚至可考慮迅速將患者轉診至精神專(zhuān)科醫師處。應激源往往會(huì )被忽略，但在面對抑郁患者時(shí)，這一點(diǎn)很重要，因為應激是抑郁常見(jiàn)的潛在誘因或病因。

    不要忘記精神活性物質(zhì)和酒精。酒精本身即可導致抑郁，很多其他鎮靜藥物包括**也是如此。醫生常不考慮吸煙對精神癥狀的影響；但事實(shí)上，吸煙與焦慮風(fēng)險的升高相關(guān)，進(jìn)而也可能升高抑郁風(fēng)險。另外，吸煙似乎可升高**的風(fēng)險，且這一過(guò)程***于抑郁，因此吸煙也應成為高度相關(guān)的合并癥，需要加以考慮。

    評估**風(fēng)險

    基線(xiàn)**評估至關(guān)重要。當患者候診時(shí)，一份量表即可完成很多評估工作。但毋庸置疑的一點(diǎn)是，你應該與患者談?wù)撨@一話(huà)題。談?wù)?*本身是沒(méi)有風(fēng)險的，而一旦這次不這樣做，患者日后再想向你提出這個(gè)問(wèn)題時(shí)就會(huì )猶豫不決。

    評估**風(fēng)險時(shí)，有幾個(gè)重要的危險因素可預測相對較高的**率。遺憾的是，目前尚沒(méi)有人知道，如何確鑿地預測某一特定個(gè)體是否會(huì )采取**行為。因此這些因素只能提示相對風(fēng)險，需要在考慮其他因素的背景下進(jìn)行權衡。目前我們所知道的是：

    ★ **嘗試最強的預測因素是既往**未遂史，家族**史也可能升高**的風(fēng)險；★ 有時(shí)談?wù)?*或無(wú)望感也是**的危險因素；★ 酒藥濫用（尤其是急性中毒）可升高**的風(fēng)險，同時(shí)也可增加共患精神及軀體疾病的可能；★ 男性**率在青少年晚期和20歲出頭時(shí)升高，隨后有所下降，然后在成年剩余大部分時(shí)間內穩步上升；年長(cháng)也是**的風(fēng)險因素。

    **的保護性因素包括家人及子女的支持性環(huán)境、不可選擇**的宗教背景、強大的社會(huì )支持、未來(lái)導向的談話(huà)、良好的應對技能及優(yōu)質(zhì)的精神衛生醫療。當我們進(jìn)行初步及后續評估時(shí)，重要的是要最大限度地減少風(fēng)險因素及增加保護因素。

    設定治療目標

    一旦我們開(kāi)始治療，我們要與患者商議現實(shí)的治療目標。與患者方面共享你的評估結果，也包括你對**危險及保護因素的關(guān)注，這樣患者及其家屬也可以參與進(jìn)來(lái)。識別導致抑郁持續存在的因素（持續因），并了解患者對治療的真實(shí)期望，這將成為治療計劃的重要參考：

    ★ 若患者的目標僅僅是擺脫癥狀，而對功能恢復并不特別擔心，那么藥物治療可能是更好的選擇；★ 若患者存在相當多的功能或認知狀況，或存在可導致應激的人際關(guān)系議題，藥物往往解決不了這些問(wèn)題，全盤(pán)治療的重要性即得到凸顯。

    大家都需要了解這些治療手段的效應機制，以及它們并不立即起效這一事實(shí)。以抗抑郁藥為例，無(wú)論出現治療效應還是副作用，抗抑郁藥均建議至少服用3周；3-6周內，抗抑郁藥的治療效應基本得以展現，但仍不太牢靠，而藥效的完全發(fā)揮可能晚到12周。如果我們對患者說(shuō)，今天開(kāi)始服藥，第二天就會(huì )感覺(jué)更好，他們將對治療存在不切實(shí)際的期望，日后可能因失望而早早中止治療；另一個(gè)極端是，如果我們完全不給他們某種早期應答的希望，他們也可能會(huì )放棄治療。

    我們需要找到一些指標，并基于這些指標得知，患者病情較前真的有所改善。這些指標可能是單純的功能恢復，睡眠改善，或不再每天感到悲傷。但對于那些經(jīng)歷復發(fā)或生活境況復雜的患者，不同種類(lèi)的多個(gè)指標可能更為有用。一旦我們設定了治療目標并制定了治療計劃，第一個(gè)決策點(diǎn)就是，患者是否存在一個(gè)相當明確的可以加以管理的病因，如軀體疾病或具體的急性應激源。單純針對上述問(wèn)題進(jìn)行處理，患者的抑郁問(wèn)題也有望得到解決。

    抑郁癥的具體治療

    如上所述，若患者不存在**觀(guān)念，且尚可行使功能，那么在啟動(dòng)額外治療前，對潛在誘因進(jìn)行管理可作為治療的第一步。然而，若采用上述步驟后癥狀并未緩解，則應從低劑量起始，啟動(dòng)抗抑郁治療。具體有三種選擇：

    ★ 單獨應用心理治療：一些循證心理治療（如認知行為治療）對抑郁是非常有效的，尤其是輕中度抑郁；★ 單獨應用抗抑郁藥：對于不太復雜的抑郁癥，抗抑郁藥單藥治療的應答率可達到為60-70%,且對輕中重度抑郁均有效；★ 聯(lián)用心理治療與抗抑郁藥：此舉通常療效更佳，但時(shí)間及金錢(qián)成本更高，治療中應加以平衡。

    特別需要指出的是，對于非精神科醫師而言，早期治療失敗的常見(jiàn)原因之一即在于所使用的抗抑郁藥物起始劑量過(guò)低，且加量不夠積極。確保你了解你所使用的抗抑郁藥，然后在保證耐受的前提下盡可能積極地加量。我個(gè)人建議，非精神科醫師應熟悉兩種不同類(lèi)型的抗抑郁藥，這樣你便可以駕輕就熟地使用它們治療抑郁癥患者。

    若抑郁癥狀非常嚴重，或存在精神病性成分及顯著(zhù)的**傾向，非精神科醫師應及時(shí)將患者轉診至精神科醫師處，進(jìn)行住院治療或立即進(jìn)行精神科評估。此時(shí)其他一些治療手段可能派上用場(chǎng)，如電休克治療或抗精神病藥治療。

    然而在一般情況下，當你認為將患者作為門(mén)診患者管理是合理的，并啟動(dòng)了治療，我的建議是在大約2周內再次看到患者，隨后以2周的間隔進(jìn)行隨訪(fǎng)，直到癥狀出現確鑿的改善。對于年輕患者而言，更短的時(shí)間間隔意義重大，因為針對青少年及年輕成人的證據表明，抗抑郁藥與此類(lèi)人群的激越增加相關(guān)，這可能增加**的風(fēng)險。

    支持和隨訪(fǎng)

    針對抑郁患者，最好的管理方法就是定期的門(mén)診。至少在最初階段，保證30分鐘的門(mén)診時(shí)間是值得考慮的。然而，繁忙的門(mén)診往往難以達到這一標準。

    另一個(gè)重點(diǎn)在于，要確保患者擁有良好的支持網(wǎng)絡(luò )，如來(lái)自家庭或朋友的一些支持。美國有一些擁有地方分會(huì )的國家性支持團體，如抑郁和雙相障礙支持聯(lián)盟（DBSA）及全國精神疾病聯(lián)盟。這兩個(gè)組織團體均可提供結構化的同伴支持。

    監控心境

   

    （來(lái)自Medscape,by Stephen M.Strakowski）

    監控心境可以非常簡(jiǎn)單。你可以從DBSA得到一個(gè)時(shí)間跨度為6個(gè)月的個(gè)人日歷，患者可隨身攜帶或放置在他們床邊。目前，已經(jīng)有移動(dòng)端App允許患者在他們的日歷上進(jìn)行情緒測量。關(guān)鍵在于，每天要有一些指標用以衡量心境癥狀對治療的應答情況。我通常要求患者記錄一天結束后最壞的水平，然后你會(huì )看到曲線(xiàn)上上下下，應答也不規律。你可以從中觀(guān)察癥狀是否隨著(zhù)時(shí)間的推移而有所改善。

    我之所以這么做是因為，人們傾向于基于某一特定時(shí)間點(diǎn)的感受報告較長(cháng)時(shí)間內的狀況。例如，若患者在門(mén)診前幾天感受良好，然后經(jīng)歷了非常糟糕的一天，他們傾向于報告自己的狀態(tài)很差，而忽略了此前相對較好的時(shí)光，反之亦然；而心境圖表可以幫助你覺(jué)察到上述情況。另外，基于更完整的數據，你可以決定目前的治療應該繼續下去還是有所改變。

    當我和患者合作時(shí)，我會(huì )談?wù)撨@些圖表對我的重要性；畢竟作為他們的醫生，我會(huì )試圖為他們做出最好的治療決策。如果你設定為每天在睡覺(jué)前做一次，我發(fā)現大多數人在狀況不佳時(shí)更愿意遵守這一規則；當他們逐漸好起來(lái)，并持續一段時(shí)間后，依從性會(huì )降低直至脫落，但那時(shí)它也不那么重要了。

    有意義的復診

    ★ 友好當然沒(méi)有問(wèn)題，但不要閑聊太多

    ★ 回顧心境圖表及癥狀

    ★ 評估**傾向及觸發(fā)因素

    ★ 回顧軀體狀況（ROS）

    ★ 回顧治療依從性（包括對心境表格）

    ★ 詢(xún)問(wèn)副作用（尤其是那些令人尷尬的副作用）★ 回顧及支持一般的健康措施（運動(dòng)、飲食等）★ 回顧酒藥濫用（包括吸煙）

    ★ 回顧為實(shí)現治療目標所取得的進(jìn)展

    ★ 提供具有循證學(xué)證據的治療劑量

    ★ 一次謀劃一個(gè)治療方面的改變；“三藥原則”

    ★ 為提問(wèn)留出時(shí)間

    這里有幾個(gè)原則。你總想表現得更友好，但在有限的復診時(shí)間內，我們應盡可能減少閑聊，以得到關(guān)鍵的信息。首先回顧心境圖表，因為它包含了很多信息，并且確實(shí)有助于你判斷治療是否有效。然后，評估**風(fēng)險及保護因素；快速系統地回顧病歷中的一般情況；回顧治療依從性（我經(jīng)常讓患者標注在心境圖表上）；告知患者，若不服用藥物，癥狀可能加重；而服藥后，癥狀則會(huì )改善。

    詢(xún)問(wèn)副作用，尤其是那些令人尷尬的副作用。性功能障礙在SSRIs類(lèi)抗抑郁藥治療過(guò)程中非常普遍，但很多患者并不會(huì )自發(fā)報告這些問(wèn)題。他們會(huì )注意到他們有這方面的問(wèn)題，但如果你不跟他們談?wù)摚@些問(wèn)題就從治療過(guò)程中沉沒(méi)了。一般健康措施——鍛煉，良好飲食和良好睡眠，所有這些均有助于改善患者的健康狀況。回顧酒藥的使用情況，鼓勵患者在抑郁期間減少或不使用此類(lèi)物質(zhì)。回顧目標的進(jìn)展，提供循證學(xué)治療方法，并積極對待藥物劑量。如果你并不是一名精神科醫生，但眼前卻是一名治療失敗的患者，而且你已經(jīng)做了很好的嘗試，那么也許是時(shí)候向精神科醫生轉診了。

    我強烈地建議，聯(lián)用超過(guò)三種藥物時(shí)，我們需要詢(xún)問(wèn)自己這樣做是否真的合理，因為在大多數情況下（除了癌癥及其他某些領(lǐng)域），針對多藥聯(lián)用的證據并不多。畢竟，任何可以穿越血腦屏障的東西幾乎必然會(huì )升高抑郁的風(fēng)險。最后，在見(jiàn)面結束時(shí)給問(wèn)題留點(diǎn)兒時(shí)間。