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    很多時(shí)候人活得就是一個(gè)概率吧——醫患溝通中的如何交代概率問(wèn)題所帶來(lái)的思考

    南方某三甲醫院心內科研究僧一枚。接下來(lái)講述的是一個(gè)讓我感觸良多的小事。

    前些日子收了一個(gè)外地的病號，四十多歲的中年男性，農民，因“突發(fā)胸悶心悸九天”入院，初發(fā)時(shí)當地心電圖示室速，入院查肌鈣蛋白升高，后復查心電圖廣泛前壁也有明顯ST段壓低，考慮患者為急性非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI），第二日行冠脈造影檢查，未見(jiàn)明顯斑塊狹窄，僅在左前降支存在一個(gè)收縮期70%的冠脈肌橋，并不能很好的解釋缺血性心臟病導致的室速的發(fā)生。

    會(huì )不會(huì )是原發(fā)性室速呢？請電生理組的朱老師會(huì )診，他建議行心臟電生理檢查，并親自跟患者溝通，并交代了電生理檢查以及可能做射頻消融的必要性以及可能出現的一些意外，還有一些風(fēng)險性及失敗的可能一概交代。朱老師講的很詳細，條理性好，而且很淺顯易懂，患者和家屬都表示理解了，愿意去商量一下再給予答復。

    故事到這里一切如常。

    很意外的，患者家屬把我喊到床前告訴我，他們不希望做這項檢查。經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)，我了解到大部分原因是花費問(wèn)題，但不愿意去接受，不僅僅是錢(qián)的問(wèn)題，于是出現了下面的對話(huà)：

    “家里本來(lái)不富裕，農民嘛，你也知道。幾萬(wàn)塊錢(qián)我也不是拿不出，但是負擔很重。我也知道再發(fā)病很危險，但是我想問(wèn)，做檢查一定能檢查出來(lái)嗎，檢查出來(lái)做手術(shù)我一定能成功嗎？”

    當然檢查和治療都不能給予患者絕對的保證。

    “那我檢查了，治療了，錢(qián)都花進(jìn)去了，假如都沒(méi)有效果，我錢(qián)不是白花了？”

    臨床的同志們都知道，這個(gè)問(wèn)題很小，但是很常見(jiàn)，而且很棘手。當時(shí)“腦子一抽”，我給出了下面的解釋。

    “你家里有孩子沒(méi)有？”

    “有，兩個(gè)女孩。”

    “你以后要不要送她們上大學(xué)？”

    “當然要讓孩子上大學(xué)啊！”

    “你有沒(méi)有想過(guò)為什么要讓孩子上大學(xué)？家里花了錢(qián)，讓孩子搭上這么多年，受這么多苦，上了大學(xué)的一定有出息么？大學(xué)畢業(yè)還不是大把的窩囊廢？不上大學(xué)的很多錢(qián)掙的也不少，日子一樣很舒服不是？既然這樣，你為什么要供孩子上大學(xué)？”

    患者和家屬都被我問(wèn)住了。他們覺(jué)得上大學(xué)理所當然，就像我們覺(jué)得他該做檢查一樣的理所當然，他們沒(méi)有想過(guò)這些問(wèn)題背后的原因，碰巧我想過(guò)：

    “其實(shí)這里面就是個(gè)幾率，也就是概率的問(wèn)題，你想啊，平均來(lái)說(shuō)是大學(xué)生畢業(yè)掙的多還是小學(xué)畢業(yè)的掙的多？是大學(xué)畢業(yè)更可能有出息還是小學(xué)畢業(yè)生更可能有出息？”

    家屬表示完全贊同。于是我用“概率論”又跟家屬解釋了為什么要做這項檢查，以及可能進(jìn)行的接下來(lái)的治療。家屬當場(chǎng)就決定了，愿意接受。

    故事的結局？并不完美，電生理檢查并沒(méi)有陽(yáng)性結果，也就是說(shuō)，患者自己“白搭”了好多錢(qián)，我已經(jīng)準備好接受患者和家屬的抱怨：你看，我說(shuō)不做吧，這么貴，什么結果沒(méi)有，吧啦吧啦吧啦……

    然而走到病床前告知患者結果時(shí)，患者和家屬很平靜地接受了，還感謝了我對他們的付出和幫助。只是詢(xún)問(wèn)了接下來(lái)的檢查治療方案，什么時(shí)候可以出院，以及要注意的方方面面。我自然盡心一一解答。

    事后的思考

    循證醫學(xué)是醫學(xué)史的一大進(jìn)步，在這個(gè)大數據泛濫的時(shí)代，給了我們更多醫學(xué)決策的證據支持，但同時(shí)給出了太多不確定性。手術(shù)的并發(fā)癥，藥物的副作用等等，都是醫患矛盾常見(jiàn)的***。原來(lái)前輩們早就洞悉了這些道理，所以才有了“五年大大夫，十年小大夫”的說(shuō)法吧。所以我從此對醫學(xué)依然崇拜，但是絕不迷信。聽(tīng)說(shuō)國外有關(guān)于并發(fā)癥、副作用的額外補助，不知道我們什么時(shí)候能實(shí)現呢？

    如果當時(shí)我繼續堅持用純學(xué)術(shù)的方式去解釋和勸說(shuō)，結果患者肯定是放棄檢查和治療的，在這里感謝一下“那一霎那”的靈感——機智如我。

    但是后來(lái)越想越惶恐：這樣的方式并不常規，真的合理么？例子真的恰當么？一枚小醫生而已，又不是思想家，哲學(xué)家，我個(gè)人所相信的觀(guān)念真的正確么？書(shū)本教會(huì )我們疾病、診斷、治療，而關(guān)于病人、溝通、合作，沒(méi)有教材，沒(méi)有規范，沒(méi)有指南。

    畢竟我們面對的是病人，不僅僅是疾病，我會(huì )特別關(guān)心病人為什么會(huì )來(lái)醫院，來(lái)醫院想得到什么幫助，達到什么效果。所以我向上級匯報病情，有特別的會(huì )提醒上級，患者來(lái)是帶著(zhù)什么原因和目的來(lái)的。

    又想起扔在“墻角”的那句老話(huà)：“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。對這句話(huà)，越來(lái)越信。

    共勉。