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    很多結直腸外科醫生及腫瘤醫生并不熟悉肝硬化患者結腸癌的治療（圍手術(shù)期、手術(shù)方案及輔助治療）。法國的 Sabbagh 教授等在近期的 Surgical Oncology 發(fā)表文章，就這類(lèi)患者的治療及預后進(jìn)行了綜述。

    肝硬化是一種異質(zhì)性疾病，其嚴重程度可通過(guò) Child-Pugh 評分及終末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）評分進(jìn)行評估。

    Child-Pugh 評分包括凝血酶原時(shí)間（PT）、白蛋白及膽紅素水平、有無(wú)腹水及肝性腦病。得分較高者（A-C，或 5-12 分）病情更加兇險；A5 及 C12 分別為可能的最低分及最高分。MELD 評分則是根據膽紅素水平、肌酐水平及凝血酶原時(shí)間國際標準化比值來(lái)計算。

    肝臟病變的嚴重程度會(huì )影響伴隨病變如結腸癌等的治療。最近，肝硬化患者手術(shù)適應癥有所變化。此前僅對肝硬化并發(fā)癥（如臍疝及肝細胞肝癌）進(jìn)行手術(shù)治療；目前手術(shù)適應癥則擴展到了其他疾病（如結腸癌）。

    隨著(zhù)丙型肝炎及非酒精性脂肪肝發(fā)病率的增加，肝硬化的發(fā)病率也同步升高。因此同時(shí)患有結腸癌及肝硬化的患者數量越來(lái)越多。牛津記錄鏈接研究（Oxford Record Linkage Study）的數據表明，肝硬化患者發(fā)生結腸癌的風(fēng)險為正常人群的 2.04 倍。由此推測，5% 的結腸癌切除術(shù)是肝硬化患者。

    本研究中的結腸癌，是指盲腸與直腸乙狀結腸交界處之間的所有癌癥，故不包括直腸癌；所指的肝硬化則是指肝臟的終末期纖維化，雖然納入的部分研究未指出診斷方法，但本綜述中所有患者均具有肝硬化。

    肝硬化患者結腸癌發(fā)病率

    1999 年丹麥進(jìn)行的全國性隊列研究（n = 11605）認為，肝硬化患者發(fā)生結腸癌的風(fēng)險為正常人的 1.5 倍。還有人報道應用熊去氧膽酸治療的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者未見(jiàn)結直腸腺瘤發(fā)病率顯著(zhù)降低，但復發(fā)率顯著(zhù)降低。不過(guò)這些結論需慎重解讀，因為原發(fā)性膽汁性肝硬化不同于其他肝硬化。

    2008 年英國的一項隊列研究（n = 599308）也證實(shí)了類(lèi)似結論，該研究指出肝硬化患者發(fā)生結腸癌的風(fēng)險是普通人群的 2.04 倍。

    總之，酒精性肝硬化患者相比非肝硬化患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生結腸癌的風(fēng)險增高（中等質(zhì)量證據）。

    肝硬化患者發(fā)生肝轉移的風(fēng)險如何？

    2012 年一篇對肝硬化結直腸癌患者肝臟轉移發(fā)生率回顧性研究進(jìn)行 meta 分析的文獻中，報道肝硬化組的轉移率為 22%、非肝硬化組為 50%。由此進(jìn)行的隨機效應 meta 分析提出肝硬化患者發(fā)生（結直腸癌）肝轉移的風(fēng)險較低。

    不過(guò)，上述 meta 分析有所偏倚，因為該研究納入了尸檢（n = 14）及手術(shù)病例（n = 2）、且未能提供癌癥確診到肝臟轉移這一時(shí)間間隔的數據。另一項納入 meta 分析、回顧性研究及單中心報道的研究中，同步肝轉移在肝硬化患者為 4.7%、在無(wú)肝硬化患者為 32%。其他多項研究也表明，肝硬化患者發(fā)生（結直腸癌）肝轉移的風(fēng)險較低。

    總之，肝硬化患者發(fā)生肝轉移的風(fēng)險較低（手術(shù)組降低 86%、尸檢組降低 41%）（低質(zhì)量證據）。不過(guò)，相關(guān)研究者并未對手術(shù)組與尸檢組之間的差異進(jìn)行評論，目前也尚不清楚該差異的原因。

    肝硬化患者的結腸息肉在治療上是否應有所不同？

    有三項回顧性、單中心研究評估了肝硬化患者息肉的治療。肝硬化可能是結腸發(fā)生息肉的危險因素。總之，目前尚無(wú)證據表明息肉切除時(shí)肝硬化患者相比普通人群風(fēng)險增加（低質(zhì)量證據）。因此美國及法國相關(guān)學(xué)會(huì )并未對此類(lèi)患者發(fā)布特異性指南。

    是否有肝硬化患者手術(shù)的相關(guān)指南？

    目前，關(guān)于這方面手術(shù)方案的資料尚少。不過(guò)，現有數據表明，腹腔鏡可能與死亡風(fēng)險增加有關(guān)，在做出扎實(shí)結論之前，還需更多研究（低級證據）。目前尚無(wú)特異性評估肝硬化患者結腸手術(shù)引流的相關(guān)研究，因此也沒(méi)有肝硬化患者腹腔引流的相關(guān)指南。

    同時(shí)患有結腸癌和肝硬化的患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率方面有無(wú)特點(diǎn)？

    同時(shí)患有結腸癌和肝硬化的患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率研究方面，僅有三項隊列研究、一項前瞻性研究和兩項回顧性 - 單中心研究。目前尚無(wú)證據表明肝硬化患者息肉切除術(shù)的風(fēng)險增加（低質(zhì)量證據）。因此，美國及法國相關(guān)學(xué)會(huì )并未對此類(lèi)患者發(fā)布特異性指南。

    目前有無(wú)肝硬化患者手術(shù)治療的相關(guān)指南？

    有兩項回顧性單中心研究及一項隊列研究評估了肝硬化患者的手術(shù)情況；但這方面的數據較少。可用的數據表明，腹腔鏡的應用可能與死亡風(fēng)險升高有關(guān)。在做出扎實(shí)結論之前，尚需更多數據（低級別證據）。

    目前，尚未就肝硬化患者結腸術(shù)中引流方面進(jìn)行專(zhuān)門(mén)評估，因此也沒(méi)有這類(lèi)患者腹腔引流方面的指南。

    同時(shí)患有結腸癌和肝硬化的患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率方面有何特點(diǎn)？

    有三項隊列研究、一項前瞻性研究及兩項回顧性單中心研究評估了這類(lèi)患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率方面的特點(diǎn)。死亡率方面，研究均發(fā)現肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥（如伴門(mén)靜脈高壓、黃疸、腹水、胃腸道出血等）是術(shù)后死亡的危險因素。

    患有肝硬化的患者術(shù)后發(fā)生顯著(zhù)常見(jiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，已有部分回顧性、單中心研究證實(shí)了這一點(diǎn)。至于特異性并發(fā)癥方面，有一項隊列研究和兩項回顧性、單中心研究進(jìn)行了評估。目前的研究結果認為無(wú)相關(guān)性。

    能否降低肝硬化患者的手術(shù)風(fēng)險？

    有兩項回顧性、單中心研究評估了術(shù)前門(mén)靜脈高壓治療的情況。降低門(mén)靜脈壓力可能有助于減少腹水并使得手術(shù)區的靜脈改道、從而降低術(shù)后并發(fā)癥。但經(jīng)頸靜脈肝內門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）未見(jiàn)顯著(zhù)優(yōu)點(diǎn)。因此，降低肝硬化患者手術(shù)風(fēng)險，需術(shù)前減少腹水并盡可能改善肝功能。

    同時(shí)患有結腸癌和肝硬化的患者輔助化療的必要性及長(cháng)期預后

    有六項回顧性研究評估了肝硬化患者的化療。關(guān)于這類(lèi)患者化療特點(diǎn)的可用數據較少，這部分是因為肝硬化患者是被排除在隨機對照實(shí)驗之外的。

    奧沙利鉑對肝臟的潛在毒性已經(jīng)有過(guò)報道，可導致肝竇阻塞綜合征，繼而可導致門(mén)靜脈高壓、（食管）出血性靜脈曲張、腹水及血小板減少。

    關(guān)于肝硬化患者化療的研究表明，經(jīng) FOL**4 方案化療后，3 年內新發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率相比未化療組顯著(zhù)升高；而不同化療方案時(shí)，如 5-FU/LV 組和 FOL**4 組之間在肝臟代謝失調、肝轉移、局部復發(fā)和全身轉移方面無(wú)顯著(zhù)差異。

    平均生存時(shí)間方面，是否接受奧沙利鉑方案化療無(wú)影響；接受奧沙利鉑方案化療者死亡的風(fēng)險相對較高，這可能是因為發(fā)生（食管）靜脈曲張、上消化道出血、新發(fā)腹水及門(mén)靜脈高壓的風(fēng)險較高所致。因此有人認為含鉑方案的化療并不能顯著(zhù)降低癌癥特異性死亡率，反而可能增加總體死亡率。

    肝硬化患者輔助化療有意義嗎？

    如果認為術(shù)后化療會(huì )有潛在獲益，則必須考慮到肝硬化對生存的影響。Child A 患者的 5 年自發(fā)生存率為 70%，Child B 患者為 50%，Child C 時(shí)則為 20%。行 FOL** 方案輔助化療的普通患者 3 年總生存率為 87.7%，而肝硬化患者此時(shí)的 3 年總生存率與 Child-Pugh 評分密切相關(guān)。總之，肝硬化患者可通過(guò)改善肝功能來(lái)提高長(cháng)期生存率，而不是通過(guò)加用輔助化療來(lái)提高（中等水平證據）。

    綜上所述，肝硬化患者結腸癌研究中，大部分證據水平都很弱，Child A 患者的治療可能應該和普通患者一樣，但他們的死亡風(fēng)險升高、5 年生存率僅 70%。Child B 和 Child C 的患者治療應更謹慎，但目前尚無(wú)特異性指南。

    鑒于目前證據等級，對于結腸癌伴肝硬化患者手術(shù)來(lái)說(shuō)，目前首選的治療方式仍是腹腔鏡。輔助化療的作用尚不明確，其生存率與肝功能改善密切相關(guān)。奧沙利鉑似乎與門(mén)靜脈高壓患者化療后死亡率增加有關(guān)。