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    阿爾茨海默病（AD）是老年人群中高發(fā)的神經(jīng)退行性疾病之一，晚期 AD 患者常常合并多種內科并發(fā)癥，并且通常已經(jīng)入住護理機構。在這種情況下，如何更好地治療并護理這些患者，十分考驗醫生治療的藝術(shù)。近期 NEJM 雜志發(fā)表了一篇由美國哈佛醫學(xué)院學(xué)者 Mitchell 教授撰寫(xiě)的綜述，詳細闡述了晚期癡呆患者可能出現的治療困境以及應對策略。

    病例描述

    患者男性，89 歲，已入住護理院；既往有 10 年的阿爾茨海默病（AD）病史。近期出現發(fā)熱，體溫 38.3℃，伴咳嗽、咳痰，呼吸頻率為 28 次 / 分。護士稱(chēng)患者近半年內一直有咳嗽，并伴有吞咽困難。患者有明顯的記憶障礙，不認識其女兒，不能夠進(jìn)行任何日常活動(dòng)。這種情況下患者是否應收入醫院治療？下一步如何評估和治療？

    臨床問(wèn)題

    阿爾茨海默病是老年人群中常見(jiàn)的退行性疾病之一，其診斷后平均生存期約為 3-12 年，護理院是患者最常見(jiàn)的最終歸宿地。總體惡化量表第 7 級很好地描述了晚期癡呆患者的特征，包括明顯的記憶功能障礙、言語(yǔ)能力喪失、不能***行走、不能進(jìn)行任何日常活動(dòng)以及尿便障礙等。一項納入 323 例護理院晚期癡呆患者的研究顯示患者平均生存時(shí)間為 1.3 年，最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥為進(jìn)食障礙、間斷發(fā)熱及肺炎。

    估算晚期患者預期壽命十分困難。一項有關(guān)臨終關(guān)懷的指南指出，預期壽命小于 6 個(gè)月的癡呆患者，其功能性評估分級工具評估為 7c 期，并伴有 6 種并發(fā)癥中的一種（見(jiàn)總結 1）。然而，已有的指南并不能準確地預測患者的生存期。

    總結 1. 評估癡呆患者生存期小于 6 個(gè)月的臨終關(guān)懷指南

    1. 患者必須 >7c 期，并且具備 6a 期 -7c 期患者所有的特征：

    1 期：無(wú)任何主觀(guān)的或客觀(guān)的癥狀；

    2 期：有主觀(guān)的遺忘主訴；

    3 期：由他人證實(shí)的工作能力下降以及外出困難；

    4 期：進(jìn)行復雜工作的能力下降（比如處理錢(qián)財，或者組織多人聚餐）；

    5 期：不能根據天氣、季節和場(chǎng)合來(lái)穿合適的衣服；

    6a 期：無(wú)幫助情況下不能自行穿衣，偶爾或經(jīng)常；

    6b 期：無(wú)幫助情況下不能自行洗漱，偶爾或經(jīng)常；

    6c 期：無(wú)幫助情況下不能自行如廁，偶爾或經(jīng)常；

    6d 期：尿失禁，偶爾或經(jīng)常；

    6e 期：大便失禁，偶爾或經(jīng)常；

    7a 期：自發(fā)語(yǔ)言減少，平均每天可使他人聽(tīng)懂的單詞數少于 6 個(gè)；

    7b 期：自發(fā)語(yǔ)言減少，平均每天可使他人聽(tīng)懂的單詞數少于 1 個(gè)；

    7c 期：不能***行走；

    7d 期：不能獨坐；

    7e 期：不能微笑；

    7f 期：不能抬頭。

    2. 患者在既往一年內至少有以下一項：

    吸入性肺炎、腎盂腎炎或泌尿系感染、敗血癥、壓瘡（多處）、3-4 期 / 抗生素治療后仍出現發(fā)熱、進(jìn)食障礙（定義為進(jìn)食不足以維持生命）。

    策略以及證據

    1. 決策方法：制定晚期治療計劃是晚期癡呆患者治療的核心。醫療人員需要教育看護者有關(guān)癡呆疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及可能出現的臨床并發(fā)癥；并且需要與家屬和患者進(jìn)行充分溝通，避免出現與患者意愿不一致的治療方法。患者的治療決策需要遵循治療目標，并且需由醫療人員與看護者共同決定。決策的具體步驟包括解釋臨床情況，以及使治療選擇和治療目標一致。

    2. 臨床并發(fā)癥：

    1）進(jìn)食障礙：進(jìn)食障礙是晚期癡呆患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥；包括口腔吞咽困難、咽部吞咽困難導致誤吸、不能自已進(jìn)食或者拒絕吃飯等。當出現進(jìn)食問(wèn)題時(shí)，需要考慮是否出現了緊急情況（比如牙科問(wèn)題）或者是否存在可逆性原因。可通過(guò)其他方式來(lái)鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食，比如較少量的食物、改變食物類(lèi)型以及補充高碳水化合物等。

    對于進(jìn)食障礙，兩種可選的治療方法是繼續經(jīng)手喂食（由他人進(jìn)行）以及導管進(jìn)食。經(jīng)手喂食的好處在于能使患者享受品嘗食物的過(guò)程，并且在此過(guò)程中與看護者有互動(dòng)。目前尚沒(méi)有這兩種方法的對比性研究。一項發(fā)表于 2009 年的 Cochrane 綜述表明，晚期癡呆患者采用導管進(jìn)食的獲益不足。

    導管進(jìn)食的相關(guān)風(fēng)險包括導管置入操作的并發(fā)癥以及激越患者想要移除導管產(chǎn)生的風(fēng)險。導管堵塞或者移位也是患者急診就診的常見(jiàn)原因之一。 一項納入 256 例患者和看護者的研究顯示，大部分看護者也傾向于選擇經(jīng)手喂食的方式。

    2）感染：感染是晚期癡呆患者極其常見(jiàn)的并發(fā)癥，約 2/3 的患者發(fā)生過(guò)感染，最常見(jiàn)為泌尿系或呼吸道感染。抗生素的使用在晚期癡呆患者中也十分廣泛。兩項前瞻性多中心研究顯示 52%-66% 的患者在過(guò)去的一年內曾使用過(guò)抗生素，而大部分的抗生素使用是不恰當的。無(wú)癥狀性菌尿癥是無(wú)需治療的，如果尿檢分析為陰性即可排除尿道感染，但尿檢陽(yáng)性也不一定意味著(zhù)必須要治療。

    研究顯示與姑息治療相比，抗生素治療并不能更好地緩解癥狀；接受抗生素治療的患者可能最終生存時(shí)間更長(cháng)，但其不適的癥狀較姑息治療組更多。這些數據表明，對于晚期癡呆患者，開(kāi)始抗生素治療需要謹慎。如果患者總體治療目標是舒適，建議不加用抗生素而采用姑息治療；如果治療目標是延長(cháng)生存期，加用抗生素治療是合理的。

    3. 住院治療：

    16% 的晚期癡呆患者是在醫院內死亡的，許多患者在生命的終末期均有過(guò)多次的住院和轉院經(jīng)歷。感染是最常見(jiàn)的住院原因，但據估計約有 75% 的住院可能不是必須的或者與患者本人的意愿不一致。如果是以延長(cháng)患者生命為主要治療目標，那么住院可能是合理的；盡管院外治療肺炎的效果可能與院內差不多。需明確晚期治療計劃的核心是減少不必要的住院。

    4. 姑息治療和臨終關(guān)懷：

    晚期癡呆患者通常伴有一些痛苦的，但屬于可治療的癥狀。一項研究顯示，1/4-1/2 的患者伴疼痛，1/3 的患者伴呼吸困難、激越或誤吸等。評估晚期癡呆患者疼痛較為困難，因此許多疼痛癥狀沒(méi)有被發(fā)現和治療。晚期癡呆患者激越癥狀最好采用非藥物治療，抗精神病藥物治療通常無(wú)效，并可能增加死亡風(fēng)險。

    可能的話(huà)應給患者提供姑息治療咨詢(xún)或臨終關(guān)懷服務(wù)，但目前為止這樣的服務(wù)很匱乏。一項觀(guān)察性研究顯示，接受了臨終關(guān)懷服務(wù)的癡呆患者其在醫院內死亡風(fēng)險更低，且在死前 30 天內住院概率也更低；并且疼痛和呼吸困難癥狀得到治療的可能性更高；家屬對治療滿(mǎn)意度也更高。

    5. 藥物使用：

    癡呆晚期患者每天用藥需要與治療目標一致，需要停止使用治療無(wú)獲益的、有問(wèn)題的藥物。研究顯示 54% 的晚期癡呆患者使用了至少一種藥物，在使用不當的藥物中，最常見(jiàn)的為膽堿酯酶抑制劑（36%），其次為美金剛（25%）和他汀類(lèi)藥物（22%）。

    其他不確定的方面

    對晚期癡呆患者進(jìn)行觀(guān)察性研究表明，還需在治療的其他方面進(jìn)行一些改進(jìn)，包括：對終末期疾病患者及其家屬進(jìn)行更好的教育，讓患者和家屬更好地參與治療計劃的制定，提供與患者意愿相一致的治療服務(wù)，盡量減少無(wú)獲益的治療方法（比如導管進(jìn)食或住院），更好的治療讓患者痛苦的癥狀。

    指南

    美國老年醫學(xué)協(xié)會(huì )、美國內科學(xué)委員會(huì )、美國臨終關(guān)懷和姑息治療學(xué)會(huì )以及阿爾茨海默病協(xié)會(huì )均***了有關(guān)晚期癡呆患者導管進(jìn)食方面的共識；阿爾茨海默病協(xié)會(huì )還發(fā)表了有關(guān)終末期治療的聲明。本綜述內容與這些指南和聲明中推薦一致。

    結論和推薦

    文章第一部分中的患者為一例晚期癡呆患者，臨床表現提示為吸入性肺炎。符合肺炎開(kāi)始抗生素治療的臨床標準（體溫 <38.8℃，新發(fā)咳嗽咳痰癥狀以及呼吸頻率>25 次 / 分）。在開(kāi)始治療前需明確患者總體治療目標。如果是以舒適為主要目標，僅給予緩解癥狀治療即可，并提供姑息治療和臨終關(guān)懷服務(wù)。如果是以延長(cháng)生命為治療主要目標，可開(kāi)始抗生素治療；如果病情惡化，可考慮收入醫院治療。