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    遠程醫療指一方醫療機構邀請其他醫療機構運用通信技術(shù)、計算機及網(wǎng)絡(luò )技術(shù)，為本醫療機構診療患者提供技術(shù)支持的醫療活動(dòng)，項目包括遠程病理診斷、醫學(xué)影像診斷、監護、會(huì )診、門(mén)診、病例討論等。此外，國家衛生計生委還發(fā)文明確遠程醫療范圍，規范醫院間的醫療行為，提出只能在垂直級別醫院和聯(lián)合醫院開(kāi)展進(jìn)行。這就意味著(zhù)，憑借遠程醫療，縣鄉村的診療水平將可能有大幅度的提高。那么，基層醫療機構對遠程醫療是一個(gè)怎樣的態(tài)度呢？目前有無(wú)能力開(kāi)展遠程醫療呢？貧困基層醫院開(kāi)展程醫療有困難困境么？怎樣克服？日前，筆者到豫北一省級貧困縣的14個(gè)鄉鎮衛生院和4個(gè)縣級醫療單位進(jìn)行調研。

    基層醫院醫療水平抽樣

    據了解，該縣50萬(wàn)口人，與鄭汴隔河相望，三分之一人口居住黃河灘區，交通不便，是典型的省級農業(yè)貧困縣。全縣14個(gè)鄉鎮衛生院有正副高職稱(chēng)醫務(wù)人員4名，彩超（臺價(jià)值30萬(wàn)元）6臺，計算機X線(xiàn)攝影5臺，CT、核磁共振、高精彩超、全生化均為零； 4家縣級醫院除縣醫院有日立HV900（價(jià)值360萬(wàn)元）、雙排螺旋CT、DR、7180全生化較為高精醫療設備外，其他醫院醫療設備均為過(guò)時(shí)或二手設備，全縣約1800張病床。據該縣新農合辦統計，2013年全縣住院50867人，轉院率（省市醫院）16.46%,其中，鄉鎮衛生院上轉率6.2%（主要上轉縣級醫院）；鄉鎮衛生院彩超年使用量1.5萬(wàn)余人次，CR約1.9萬(wàn)人次。

    經(jīng)濟落后，部分區域交通閉塞，轉院率高，高水平醫療人員缺乏，足以證明這個(gè)省級貧困縣確實(shí)需要遠程醫療的惠顧。但基層的反應及現狀又是如何呢？

    基層開(kāi)展遠程醫療面臨四大困境

    調查發(fā)現，目前在該縣開(kāi)展運行遠程醫療，存在以下困境和困難：

    一、 不同人群對遠程醫療的概念不明，行業(yè)對遠程醫療內涵缺乏細致了解。

    基層群眾絕大多數不知道什么是遠程醫療，是否歡迎和愿意開(kāi)展遠程醫療就不言而喻。14個(gè)鄉鎮衛生院五分之一人員只知道名詞意思，大多數不知道遠程醫療的專(zhuān)業(yè)內涵和運行辦法；10個(gè)鄉衛生院長(cháng)對遠程醫療不予關(guān)注，4個(gè)中心鄉衛生院長(cháng)認為遠程醫療對基層衛生院無(wú)關(guān)緊要，因為他們的功能定位是基本醫療服務(wù)，除中毒、外傷做緊急救治外，其他危重病人、疑難雜癥自然就不來(lái)就診，上轉率較低，開(kāi)展遠程醫療意義不大，加上實(shí)際水平有限，遠不能符合和配合開(kāi)展遠程醫療。

    二、醫療設備差，醫技水平低，難以提供遠程醫療必須的高質(zhì)量醫療資料。

    14個(gè)鄉鎮衛生院只有常規性的醫療檢查設備，根本不能提供病理切片、DR、CT等遠程醫療必須必要材料，自然就無(wú)法也不能在鄉級衛生院開(kāi)展遠程醫療；而縣級醫院只有縣醫院的彩超、心電圖、CT、7180全生化能提供省市醫療專(zhuān)家遠程診斷可參考的醫療資料，但影像選位、取材及切片制作等或設備質(zhì)量或技能問(wèn)題，所提供的遠程醫療資料其質(zhì)量均難以完全達到上級醫院專(zhuān)家要求，而其他醫院就更困難。如大型醫療設備檢查陽(yáng)性率在60%以下，除了隱含過(guò)度檢查外，主要原因是操作人員的醫技水平低，近85%的醫技人員為非專(zhuān)業(yè)人員，其中技齡在20年以上有工作經(jīng)驗的專(zhuān)業(yè)醫技人員為零。

    三、 計算網(wǎng)絡(luò )軟硬件與遠程醫療要求相距甚遠。

    14個(gè)鄉衛生院不是都有電子病歷，而縣級醫院中唯有縣醫院的HIS可以和上級醫院遠程醫療系統對接，況且缺乏遠程醫療方面的專(zhuān)業(yè)人員；沒(méi)有相應的醫療體系，19家醫療單位無(wú)一家加入醫聯(lián)體，對口支援單位也僅是象征性的義診和下派年輕住院醫生，沒(méi)有遠程醫療平臺。

    四、 沒(méi)有遠程醫療利好的醫療管理機制體制。

    目前，基層公立醫院的醫療收入幾乎都來(lái)自新農合，特別是縣級醫院，編制、人員經(jīng)費、設備購置、基礎設施建設等均來(lái)自參合者的就診消費。

    開(kāi)展遠程醫療，受邀方首先要考慮技術(shù)利益，也考慮風(fēng)險性，所以理所當然地就將遠程醫療與有償服務(wù)和司法掛鉤，考慮遠程醫療報酬和法律庇護。但現實(shí)中，目前尚無(wú)具體章程依附，國家沒(méi)有***具體相應的法律法規來(lái)解釋遠程醫療引起的醫療意外如何處理解決。這樣，如果實(shí)行遠程醫療，下級醫院一是要付予受邀方勞務(wù)費，二是會(huì )增加轉診量，如果受邀方不能遵守分級診療制度，不對口下轉病人，基層醫院的業(yè)務(wù)量就會(huì )降低，就會(huì )減少收入；對此，縣級醫院的負責人均對遠程醫療持觀(guān)望態(tài)度，他們表示，沒(méi)有政策性的措施，縣級醫院不會(huì )積極主動(dòng)伸手要遠程醫療項目。

    這說(shuō)明，目前縣級以上公立醫院的管理體制機制不進(jìn)行大的改革，改變公益性背后的營(yíng)利模式，就很難消除受邀方因趨利增加邀請方的后顧之憂(yōu)，這就影響了遠程醫療的設計目的，與醫聯(lián)體一樣，很快會(huì )出現松散型經(jīng)營(yíng)狀態(tài)。

    不要讓基層遠程醫療成為“鏡子里的燒餅”

    國外有40年遠程醫療史，與他們相比，我國尚處初級階段。山東寧陽(yáng)在2011年爭取某一醫療設備公司價(jià)值400萬(wàn)元的設備后方才啟動(dòng)探索縣鄉村遠程醫療；而2008年作為全國新農合試點(diǎn)之一的河北豐寧遠程醫療試點(diǎn)，因GE醫療的“高冷”市場(chǎng)造作，最終讓他們的遠程醫療以失敗告終；因此，如果不徹底改變貧窮基層的醫療現狀，遠程醫療對貧困基層來(lái)說(shuō)，無(wú)疑就是“鏡子里的燒餅”.

    但遠程醫療對于基層醫療機構來(lái)說(shuō)，仍舊具有積極意義。它突破醫生與患者以及醫療信息、資源等空間的局限，對于醫療水平有明顯區域性差別的我國而言，特別是邊遠貧困地區顯得很重要，很有價(jià)值。值得探討探索和推進(jìn)。

    窺一斑而知全豹

    典型貧困地區的醫療現狀和對遠程醫療的認知度，足以說(shuō)明，要讓遠程醫療落戶(hù)貧困基層，就必須打破目前的醫療管理機制體制僵局，**政策和財力給予大力支持。要提高基層醫療、醫技水平，改變醫療設備落后局面，國家盡快***遠程醫療實(shí)施細則，讓醫療資源的市場(chǎng)化配置和流轉，改變公立醫院的趨利性，***相應的法律法規來(lái)保護遠程醫療，用具體的激勵約束機制讓省市縣醫療機構上下聯(lián)動(dòng)。在加大遠程醫療宣教的同時(shí)，搭建科學(xué)、合理、可行、上下級醫院都能接受、樂(lè )于參與的遠程醫療平臺。只有這樣，基層群眾才能不出家門(mén)就能通過(guò)遠程醫療享受大醫院的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，早一天解決他們的“看病難看病貴”.

    （本文作者為河南省原陽(yáng)縣人民醫院苗興朝、孟慶遠）

   （原標題：沒(méi)有利好，縣級醫院不會(huì )牽手遠程醫療）