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    醫生是個(gè)“越老越吃香”的職業(yè)，沒(méi)錯。有八、九十歲的高齡外科醫生依然親自操刀，也有四、五十歲的累倒手術(shù)臺。老當益壯，還是未老先衰，如何科學(xué)評估高齡外科醫生是否還能站上手術(shù)臺，美國醫生自發(fā)組織并實(shí)施了一套辦法，避免了其他行業(yè)的人員對醫生的退休年齡界定指手畫(huà)腳。
 

    Ferdinand Sauerbruch （1875–1951）是世界上最偉大的外科醫生之一。由于診斷技術(shù)高明和手術(shù)技藝高超，他在柏林的診所和位于Charité醫院的手術(shù)室，吸引了來(lái)自歐洲、俄國和英國的眾多學(xué)生和患者。然而，Ferdinand將近70歲時(shí)情況開(kāi)始發(fā)生變化，據他的同事描述，“情緒不穩定，階段性健忘，手術(shù)時(shí)動(dòng)作笨拙，對組織生拉硬拽，撕扯血管，甚至抄起器械打他的助手。”

    醫院管理層因為他的巨大影響力和他為醫院帶來(lái)的可觀(guān)收入而選擇了沉默，他的朋友在試圖勸慰時(shí)也遭到了干脆的拒絕。不久，一名優(yōu)秀的演員在一次疝修補術(shù)中因為出血過(guò)多而死亡，一個(gè)小孩在手術(shù)中因為胃切除后腸胃修復失敗而死去。1949年，74歲的Ferdinand因為被威脅解雇才終于停止了他的蠻橫。但年邁的他并沒(méi)有因為醫院的手術(shù)禁令就停止手術(shù)，回到家他繼續操刀，遺憾的是，手術(shù)結果一個(gè)比一個(gè)悲慘。他的傳記在1953年出版，書(shū)名為《外科**》。

    高齡外科醫生的手術(shù)安全問(wèn)題依然存在嗎？

    60年的今天，又有許多的坊間趣聞和公開(kāi)報道探討了高齡外科醫生的手術(shù)問(wèn)題。

    Hartz等人研究發(fā)現，隨著(zhù)外科醫生執業(yè)年限的增加，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者死亡率越來(lái)越高。O'Neill等人的報道中則稱(chēng)，高齡外科醫生實(shí)施的頸動(dòng)脈內膜切除術(shù)患者死亡率和腹腔鏡下的腹股溝疝修補術(shù)患者疝復發(fā)率，均高于年輕醫生。

    Waljee等人調查了4.6萬(wàn)例Medicare患者，發(fā)現高齡外科醫生實(shí)施的胰腺切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和頸動(dòng)脈內膜切除術(shù)，患者術(shù)中死亡率均高于年輕醫生，但差異較小，且僅限于手術(shù)量低者。因此她得出結論，外科醫生的年齡與患者總體術(shù)中死亡率相關(guān)，對于手術(shù)水平差異較大的醫生個(gè)體，這種相關(guān)性也許更為明顯。

    這個(gè)問(wèn)題每一個(gè)外科主任、主管醫療事務(wù)的副院長(cháng)或者醫院院長(cháng)在任期內都可能碰到。我們從外科主任學(xué)會(huì )成員那里打聽(tīng)到了許多有關(guān)的趣聞，“老張打著(zhù)瞌睡拿下了病人的**內動(dòng)脈”,“老李沒(méi)辦法了只能臨時(shí)組織其他外科醫生收拾爛攤子”,“手術(shù)室護士到我辦公室哭訴說(shuō)以后必須禁止老王手術(shù)。”

    原因：身體機能和認知功能下降而不自知

    導致這種情況愈演愈烈的根本原因，是一些高齡外科醫生沒(méi)有自知之明。Greenfield領(lǐng)導的小組調查了995名外科醫生后發(fā)現，大部分高齡外科醫生的自我認知并沒(méi)有隨著(zhù)年齡變化。2006年的一篇綜述認為，該研究很好地證明了高齡外科醫生進(jìn)行準確額自我評估的能力有限。美國外科醫師學(xué)會(huì )把5763名70歲以上的外科醫生單獨劃為“積極工作但不需要交稅”的一個(gè)群體，據估計，正在執業(yè)的70歲以上的外科醫生接近2萬(wàn)人。

    跟其他人一樣，隨著(zhù)年齡的增加，外科醫生不得不面臨認知功能和身體機能的雙重減退，最常見(jiàn)的就是視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)等感覺(jué)功能的下降。當然，隨著(zhù)下降的還有立體視覺(jué)功能、歸納推理能力、非文字記憶以及其他的認知能力。醫生的知識和經(jīng)驗再豐富也無(wú)法抵御這種自然的變化。雖然習慣性記憶比控制分析記憶保持的時(shí)間要久，可是對于外科醫生來(lái)說(shuō)，這兩種記憶缺一不可。

    Greenfield領(lǐng)導的小組專(zhuān)門(mén)研究了外科醫生的視覺(jué)持續性注意、抗壓能力、反應時(shí)間等心理運動(dòng)能力以及視覺(jué)學(xué)習和記憶能力（包括立體視覺(jué)），盡管外科醫生在心理運動(dòng)方面的測試結果優(yōu)于一般人群，然而，“功能隨著(zhù)年齡增加而下降”的特點(diǎn)在每項測試中都明顯可見(jiàn)。

    劃定年齡強制退休？

    規定年齡強制退休也許是最直接的解決辦法了，但對于功能變化差異較大的個(gè)體而言，統一限定在一個(gè)年齡退休對外科醫生來(lái)說(shuō)不合適也不公平。1967年就業(yè)年齡歧視法廢除了按照年齡強制退休的規定，這項法案由美國平等就業(yè)機會(huì )委員會(huì )推進(jìn)實(shí)施。國會(huì )已經(jīng)批準部分對公共安全存在影響的職業(yè)彈性退休，如民用飛機飛行員（65歲）、聯(lián)邦調查局調查員 （57歲）、 國家公園護林員（57歲）、空中交通管制員（56歲）、燈塔修理員 （55歲），在許多國家外科醫生依然屬于強制退休的范疇，但在美國已經(jīng)不是了。

    對于外科醫生，也的確不應該采取強制退休。因為不同的人隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，認知功能和身體素質(zhì)的下降程度并不一樣。Eva關(guān)于高齡醫生認知變化過(guò)程的綜述中最大的發(fā)現就是，受試個(gè)體的得分隨著(zhù)年齡的增長(cháng)差距越來(lái)越大。Drag等人研究發(fā)現，108名高齡外科醫生中只有7人在3項測試中的一項或多項中表現比年輕外科醫生差，他們認為，年齡并不是衡量認知表現的唯一標準。許多外科主任對73歲高齡技藝依然高超的外科大夫稱(chēng)贊不已，認為他們即使繼續做手術(shù)做到80歲依然很棒。

    還有一些反對強制退休的聲音認為，導致外科醫生認知功能不佳可能是藥物不良反應、嚴重抑郁、神經(jīng)系統疾病、睡眠呼吸暫停以及視力問(wèn)題等可以治療的原因，他們反對年齡歧視。

    自我監測，同行監督？

    大家都以為作為醫生，我們可能會(huì )進(jìn)行自我監測，但事實(shí)上不是。外科醫生最初取得執業(yè)資質(zhì)的確很難，但是隨后的再認證則相對容易。所有醫院每半年一次強制執行的醫師評價(jià)各不相同，我們的醫療事故系統既沒(méi)有明確的組織性也完全無(wú)法制裁那些不合格的醫生。因此，合格與否，通常靠同行監督，高齡外科醫生的權威性和我們習慣性的尊重是監督的最大障礙。

    高年資外科醫生在圈子里通常備受尊敬，許多主任、院長(cháng)是他們的學(xué)生，很多時(shí)候甚至成了“鼓勵老師手術(shù)”的人，給“老師”安排最好的住院醫、洗手護士和麻醉師助陣。這些“老師”為醫院帶來(lái)了巨大的聲譽(yù)和不小的手術(shù)量的保證，也很少有規章制度提及是否該阻止“老師”工作。這些人在手術(shù)質(zhì)量上的變化很難記錄，很容易墜入一個(gè)“有問(wèn)題但是又符合標準”的灰色地帶，院方往往在發(fā)生患者死亡等重大醫療事故才會(huì )采取行動(dòng)。

    我們醫生自己必須聯(lián)合起來(lái)，盡快找到合適的方法避免和解決此類(lèi)問(wèn)題，不然外行的人就會(huì )動(dòng)用強制退休等“武力”踐踏我們醫生的權利。可笑的是，在許多州失去外科執業(yè)資質(zhì)比失去***還容易。伊利諾伊州和新罕布什爾州，75歲的駕駛員仍要接受路考，10個(gè)州要求駕駛員在特定年齡接受視力檢查。

    到底要怎么做，才能在維護外科醫生尊嚴和價(jià)值、保障患者生命安全、避免醫生責任風(fēng)險之間取得平衡？
 

    高齡外科醫生計劃

    高齡外科醫生計劃（The Aging Surgeon Program）為期2天，是一項對外科醫生身體和認知功能進(jìn)行評價(jià)的一種內容豐富、涉及多學(xué)科、客觀(guān)、保密的計劃。對于早日維持上圖所示的平衡，不失為一種有效的選擇。

    這項計劃20年前就由美國外科醫師學(xué)會(huì )提出來(lái)。美國醫師損傷權益保護委員會(huì )，即現在的醫師勞動(dòng)能力和健康委員會(huì )剛成立時(shí)，發(fā)布了一篇專(zhuān)題論文。作者提出，必須有特定的機制來(lái)解決醫生年齡相關(guān)的機能下降問(wèn)題，必須對醫生的身體、心理和智力功能進(jìn)行有效評估。Greenfield 2年后寫(xiě)到認知和功能測試必須在一定的環(huán)境下進(jìn)行，這樣才能有效建立客觀(guān)、真實(shí)的標準。

    經(jīng)過(guò)一年多的文獻綜述和專(zhuān)家共識討論、嚴謹的辯論，高齡外科醫生計劃終于在2014年2月1日問(wèn)世，這個(gè)計劃的目標是：保護外科醫生不濫受不可靠能力和認知測評；鑒別能夠使能力和認知恢復或提高的可治療、可逆轉因素；幫助外科醫生決定合適退休；保護患者不被“不安全”醫生所傷；保護外科醫生和醫院遠離風(fēng)險；依賴(lài)現有機構根據測評結果頒發(fā)證書(shū)以授予延長(cháng)手術(shù)時(shí)間特權；提供客觀(guān)、綜合、無(wú)偏見(jiàn)的評估。

    我們的多學(xué)科團隊包括外科、老年外科、神經(jīng)科、神經(jīng)心理科、物理醫學(xué)、康復、眼科、內科、法律服務(wù)和倫理學(xué)方面的專(zhuān)家。外科醫生參加計劃前，需要準備好自己的患病史資料和近期的影像資料，來(lái)到巴爾的摩（美國馬里蘭州的一城市）第一天上午需要接受一般的體格檢查和神經(jīng)方面的檢查，以及身體/職業(yè)治療法評估（反應時(shí)間、距離判斷、協(xié)調能力、動(dòng)態(tài)視覺(jué)空間視敏度、精細運動(dòng)等），下午則是神經(jīng)心理學(xué)測試（注意、記憶、執行功能、情緒狀態(tài)等）。第二天是另一些的神經(jīng)心理學(xué)測試、身體/職業(yè)治療法以及眼科的檢查，最后還會(huì )有一個(gè)面試。

    測試結果報告電子版將在加密處理后發(fā)送結合同的乙方或此次計劃付費的人，通常是外科主任、醫院院長(cháng)或外科醫生本人。報告中將只包含客觀(guān)結果、延長(cháng)手術(shù)時(shí)間或退休優(yōu)先權、個(gè)性化的生活方式改善建議。

    小結

    勞動(dòng)者的各項功能和技能會(huì )隨著(zhù)年齡的增長(cháng)逐漸下降，外科醫生也一樣，但是不同個(gè)體間差異卻很大。在有關(guān)資格的判定上，應該基于功能本身而不是生理年齡，關(guān)于退休時(shí)間的界定，也絕對不能單單依靠實(shí)際年齡，應該有客觀(guān)的標準來(lái)對勞動(dòng)者進(jìn)行相關(guān)測試。如此，才可以很好地將維護有經(jīng)驗勞動(dòng)者尊嚴、保障他們的社會(huì )價(jià)值和責任風(fēng)險方面取得平衡。高齡外科醫生計劃為這個(gè)目標的達成提供了綜合、客觀(guān)、可信的評估方法，此舉對外科醫生和社會(huì )都有益無(wú)損。