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    ESC 2012年和ACCF/AHA2013年指南為目前的心衰治療奠定了基礎，這些指南是基于治療無(wú)并發(fā)癥的慢性收縮性左心衰患者的研究證據制定的。指南制定 專(zhuān)家小組承認，指南在心衰診斷、急性心力衰竭、并發(fā)癥、射血分數保留的心衰（HFpEF）、許多外科手術(shù)以及臨終關(guān)懷方面的證據仍不足；同一治療是否對不 同個(gè)體均適用仍存疑問(wèn)；加強神經(jīng)體液控制并未進(jìn)一步改善治療。因此ESC2012和ACCF/AHA2013指南遺留許多問(wèn)題有待2013年和以后的研究 來(lái)解決。

    一、心衰診斷：診斷手段需進(jìn)一步研究明確價(jià)值

    雖然傳統超聲心動(dòng)圖仍實(shí)用，但最近人們提出超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在評價(jià)預后以及鑒別診斷方面的價(jià)值。磁共振成像可以在無(wú)癥狀人群中檢測并定位纖維化以及圓周應變的細微改變，而這些指標預示著(zhù)心衰入院以及死亡率。分析生物標記物或圖像特異性特征或許可以對發(fā)病機制有更好的理解并且可能指導個(gè)體化預防和治療。到目前為止，這一類(lèi)研究的結果尚不明確。

    目前尚無(wú)針對心衰診斷的對照終點(diǎn)事件研究。另外，心衰治療需要病因學(xué)和可能并發(fā)癥的信息，換句話(huà)說(shuō)，必須將所有臨床信息、相關(guān)實(shí)驗室檢查以及影像學(xué)結合才能做出診斷。所以，評價(jià)診斷工具需要依據診斷方法而不是依靠從不完整或互相矛盾的信息中獲取的草案。這類(lèi)研究幾乎沒(méi)有，指南也僅停留在專(zhuān)家推薦的層面。

    二、急性心衰治療：松弛素-2帶來(lái)希望

    急性心衰領(lǐng)域已開(kāi)展了一系列臨床試驗，有傳統心衰藥物臨床試驗，也有像左西孟旦、奈西利肽、選擇性腺苷A1受體拮抗劑、替唑生坦以及心肌肌球蛋白激動(dòng)劑等新藥的臨床試驗，但目前都表明無(wú)效。

    只有松弛素-2的出現帶來(lái)了一線(xiàn)希望，松弛素-2 在妊娠期調節循環(huán)和腎臟灌注。重組人松弛素-2減少主要終點(diǎn)事件——呼吸困難和第三終點(diǎn)事件——180天死亡的發(fā)生率。此次試驗的成功可能和排除了低血壓患者有關(guān)。目前正在針對低血壓患者人群以及其他人群進(jìn)行包括以死亡作為主要終點(diǎn)事件的研究。

    三、心衰治療：處理合并癥

    “心力衰竭”的發(fā)生先于臨床表現，這可能是因為存在類(lèi)似動(dòng)脈粥樣硬化一樣潛在疾病，心衰的多臟器并發(fā)癥或者合并癥普遍存在。歐洲心臟病雜志（EHJ）“心臟與其他臟器”欄目探討了心臟與消化道、肝臟、腎臟以及支氣管肺臟的相互作用。此外，認知障礙和抑郁嚴重加重心衰死亡率和發(fā)病率。多合并癥的多樣性以及隨之產(chǎn)生的多藥并用和臨床研究的約簡(jiǎn)理念是相違背的，我們需要更全面的解決方案。

    最近的指南考慮到合并癥帶來(lái)的多藥并用與臨床簡(jiǎn)約理念之間的矛盾，并建議針對特定患者實(shí)施整體管理。目前整體管理研究尚存在爭議，但總體而言，基于醫護人員的治療方案似乎對晚期心衰療效顯著(zhù)。遙測技術(shù)或許可以作為整體管理方案的補充，有研究報道植入裝置患者能從遙測技術(shù)獲益。

    四、HFpEF:合并癥的代表？

    多年來(lái)最令人沮喪的是HFpEF臨床試驗。治療射血分數減少心衰患者的理念往往不適用于HFpEF.人口老齡化增加HFpEF患者，而HFpEF患者也更多地集多種疾病于一身。兩項最新研究或許可以解釋這一問(wèn)題。

    Aldo-DHF試驗表明醛固酮受體拮抗劑安體舒通改善左室舒張功能，但TOPCAT試驗顯示安體舒通不減少復合心血管主要終點(diǎn)事件的發(fā)生，RELAX試驗則完全是陰性結果。

    RELAX試驗人群中，43%患有糖尿病，19%有COPD,51%有房顫或房撲，35%有貧血。Aldo-DHF試驗中，研究對象同樣存在合并癥但發(fā)生率較低（糖尿病17%,COPD 3%,房顫5%,平均血紅蛋白13.8g/dL）。

    盡管如此，合并癥可能是引起心衰的主要原因，而且有礙心血管治療。針對HFpEF臨床綜合征，體育鍛煉是藥物之外良好的選擇，因為鍛煉對HFpEF以及多種合并癥均有好處。

    五、個(gè)體化治療

    心衰治療需要針對具體病人制定個(gè)體化心衰治療方案，也需要指南推薦和指南之外的證據。

    1、CRT治療：收縮功能不全伴QRS小于130ms心衰患者不能從CRT獲益

    從病理生理角度制定個(gè)體化治療方案有著(zhù)扎實(shí)的理論基礎。例如心臟再同步化治療（CRT），它對輕度心衰伴有傳導阻滯和左室收縮不同步的患者有益。能否放寬CRT適應癥成為外界關(guān)注的重點(diǎn)，而一項大型臨床研究證實(shí)收縮功能不全伴QRS小于130ms心衰患者不能從CRT獲益。這一陰性結果尤為有價(jià)值，因為該研究回答了臨床最關(guān)心的問(wèn)題，同時(shí)也證實(shí)了限制CRT使用的病生概念。

    2、基因組關(guān)聯(lián)研究和血漿蛋白質(zhì)組學(xué)或可實(shí)現個(gè)體化治療

    基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）和血漿蛋白質(zhì)組學(xué)或許可以實(shí)現個(gè)體化治療，這兩種技術(shù)均能發(fā)現心肌肥厚、慢性或急性失代償心衰的生物學(xué)標志，而自由基生成、鐵代謝紊亂以及蒽環(huán)霉素聚集誘導心臟毒性等也都涉及多種多樣的基因。

    不過(guò)，將遺傳學(xué)和臨床信息結合會(huì )更有優(yōu)勢，這種結合可能影響早期心衰治療和/或未來(lái)的特異性預防止療，而這些也許通過(guò)選擇性的結合TOP2B的小分子來(lái)實(shí)現。GWAS或許可以鑒定出心臟病新的危險基因座和易感染色體，從而提出機制假設，并通過(guò)功能學(xué)研究來(lái)證明這些假設，最終開(kāi)辟新的治療途徑。

    遺傳學(xué)在罕見(jiàn)和單一遺傳特性疾病中最能體現價(jià)值，但心臟肥厚和心衰這些病理過(guò)程也在轉錄、翻譯以及翻譯后水平受到調控。我們或許可以由此制定出個(gè)體化治療指南，這也是大眾所期待的。

    六、手術(shù)治療

    1、二尖瓣重建VS二尖瓣置換

    心衰手術(shù)已經(jīng)成為一大熱門(mén)。瓣膜手術(shù)也取得了許多驚人的進(jìn)展。研究證實(shí)二尖瓣重建優(yōu)于人工瓣膜。二尖瓣反流國際數據庫顯示1021名早期實(shí)施二尖瓣重建手術(shù)患者與藥物治療相比，死亡率和心衰風(fēng)險減少。在缺血性二尖瓣反流患者，瓣膜修復和置換在12個(gè)月時(shí)收縮末容積相似，但在二尖瓣修復組，中重度二尖瓣反流復發(fā)率高于置換組（32.6%VS2.3%）。瓣膜手術(shù)因可能影響心衰而受到內科介入治療的挑戰，這一點(diǎn)將會(huì )在本雜志另一專(zhuān)題中討論。

    2、外科左室重建需明確心衰患者獲益亞群

    相反，外科左室重建仍需等待從該手術(shù)中獲益的心衰患者亞群的標準制定出來(lái)才有可能實(shí)行。STICH研究表明不進(jìn)行活性試驗可能阻礙進(jìn)一步深入的研究。如果按活性試驗將病人按預設程序分類(lèi)，STICH試驗的結果可能會(huì )不同。目前急切需要預先精確測試患者心肌缺血和活性程度的研究。

    七、新治療方案

    盡管心衰標準化治療取得一定成功，但心衰發(fā)病率和死亡率仍居高不下。在A(yíng)CEIs標準治療的基礎上增加ARBs或腎素抑制劑阿利吉侖不增加益處，反而增加副作用。這些研究表明抑制腎素血管緊張素的治療方案已達到極限。阿利吉侖是否優(yōu)于舊藥或者聯(lián)合用藥在不患有糖尿病等特定患者中是否有效等問(wèn)題尚不清楚。

    標準化治療可能未被受試人員接受以及新藥必須在標準治療之上等倫理問(wèn)題使臨床研究陷入了困境。例如比較ACEI與血管舒張藥物，比較ARB和ACEI等研究。我們或許應該質(zhì)疑這些教條思想，因為新藥可能更好的取代，而并非優(yōu)于標準治療。這一點(diǎn)在正在進(jìn)行的ATMOSPHERE試驗中有所體現，該試驗包括比較阿利吉侖和依那普利這一分支試驗。

    我們也應該考慮減少藥品和治療準則，在減少治療準則方面，有一條我們似乎做得不錯，那就是洋地黃類(lèi)藥物。研究表明服用***患者，即便是房顫發(fā)作，也無(wú)獲益，反而增加死亡率。洋地黃藥物已被多次宣判**，進(jìn)一步回顧性或注冊研究將進(jìn)一步減少其使用證據。

    不管怎樣，我們需要新的藥物治療理念，而不是基于現有概念的新藥。在達到臨床研究水平的新藥中，靜脈補鐵藥物體現了新的藥物治療理念。靜脈補鐵藥物所發(fā)揮的作用與貧血無(wú)關(guān)表明其擁有至今未知的新的作用機制。中性?xún)入拿敢种苿┗蛐碌目扇苄曾B(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑可能成為其它新概念藥物。

    其它未進(jìn)入臨床研究的新藥可能具有良好的前景。基因治療可能促進(jìn)受體或受體激酶表達，而這些是傳統藥物目前無(wú)法實(shí)現的。MicroRNA是另一種等待臨床評價(jià)的靶點(diǎn)。最后，細胞治療如火如荼的在進(jìn)行。骨髓細胞或內源性心臟干細胞冠脈給藥或許可以改善心功能。

    小結：

    2013年遺留的許多心衰研究問(wèn)題有待2014年的研究來(lái)解決。現行指南仍有許多缺陷，但我們正在不斷完善。在治療急性心衰和舒張性心衰方面有新的希望；心臟手術(shù)以及瓣膜介入治療仍需等待證明它們與心衰的關(guān)系才能有所進(jìn)展。目前已經(jīng)清楚哪些患者可以從心衰整體管理中獲益，存在爭議的細胞治療似乎也在緩慢、有希望的前行；基因和蛋白質(zhì)組學(xué)用于心衰治療上仍比較久遠，但我們仍可以從循證的個(gè)體化診斷和治療上堅定我們的希望。這些進(jìn)步會(huì )增加心衰管理的復雜程度，也將需要越來(lái)越多的跨領(lǐng)域研究。

    相關(guān)資源下載：
    2012 ESC急慢性心力衰竭的診斷與治療指南
    2013美國ACCF AHA心衰指南