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    廣泛性焦慮障礙是常見(jiàn)的焦慮障礙，與其他心理障礙相比，對社會(huì )功能和社會(huì )適應性損害更為嚴重，不當的治療不但會(huì )引起其他嚴重的情緒障礙還會(huì )影響軀體疾病的預后。如何對廣泛性焦慮障礙進(jìn)行有效地治療成為了關(guān)注的重點(diǎn)。本文對廣泛性焦慮障礙藥物和心理治療的研究進(jìn)展綜述如下。

    1 藥物治療

    1.1 抗抑郁劑 是目前廣泛性焦慮障礙治療的一線(xiàn)用藥，其中以選擇性5一羥色胺再回收抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺和去甲腎上腺素能再回收抑制劑（SNRI）類(lèi)最為常用。這兩類(lèi)藥物對廣泛性焦慮障礙的合并癥狀尤其是抑郁癥狀有很好的效果。目前常用的SSRIs類(lèi)有艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林等已得到循證學(xué)研究的證據支持：Davidson等進(jìn)行的安慰劑隨機雙盲對照研究顯示，艾司西酞普蘭是廣泛性焦慮障礙的有效治療藥物，其安全有效劑量為lO——20mg/d;Stein等研究證明艾司西酞普蘭可以改善廣泛性焦慮障礙患者的睡眠問(wèn)題。Chakhava等研究指出帕羅西汀對于軀體焦慮為主的患者起效時(shí)間為3——4周，對于精神焦慮為主的患者起效時(shí)間為3—6周。Brawman—Mintzer等對廣泛性焦慮的門(mén)診患者進(jìn)行隨機雙盲對照研究，分別接受10周合適劑量的舍曲林50一200mg/d或者安慰劑治療，結果表明舍曲林是一種耐受較好的廣泛性焦慮障礙急性期用藥。目前認為舍曲林可作為育齡期女性廣泛性焦慮障礙患者的首選。

    目前常用的SNRI類(lèi)藥物有文拉法辛、度洛西汀等，其循證醫學(xué)證據如下：Allgulander研究顯示度洛西汀60——120 mg/d與文拉法辛75——225 mg/d是治療廣泛性焦慮障礙的有效且安全劑量。Nicolini等研究結果顯示，度洛西汀和文拉法辛可以改善廣泛性焦慮障礙的核心癥狀，且可在一定程度上緩解廣泛性焦慮障礙繼發(fā)的軀體問(wèn)題。Rickels等將接受6個(gè)月文拉法辛治療有效的廣泛性焦慮障礙患者進(jìn)行隨機分組，繼續接受文拉法辛或安慰劑治療6個(gè)月后，評估兩組的復**況，結果表明接受文拉法辛的長(cháng)期治療可以降低廣泛性焦慮障礙的復發(fā)率。

    另外，其他抗抑郁劑對焦慮障礙的治療也有一定的作用，如米氮平。Gambi等進(jìn)行的開(kāi)放性研究顯示，米氮平對廣泛性焦慮障礙的治療有效，但Schutters等進(jìn)行的一項隨機對照研究結果表明米氮平30——45 mg/d對廣泛性焦慮障礙的治療效果與安慰劑相比并無(wú)優(yōu)勢。所以米氮平治療廣泛性焦慮障礙的有效性還有待進(jìn)一步的研究提供循證依據。雖然抗抑郁劑作為廣泛性焦慮障礙治療的首選在臨床上廣泛應用。但也存在脫落率較高，對部分患者治療效果不理想甚至無(wú)效、不良反應明顯等局限性。

    1.2 非抗抑郁劑

    1.2.1 苯二氮卓類(lèi)藥 苯二氮卓類(lèi)藥在廣泛性焦慮障礙的治療中具有快速起效，耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。其有效性已在研究中得到證實(shí)，Mitt等的Meta分析認為苯二氮卓類(lèi)對廣泛性焦慮障礙有良好的短期效果。Lydiard對6項研究進(jìn)行Meta分析，結果顯示苯二氮卓類(lèi)藥可以改善廣泛性焦慮障礙的精神癥狀和軀體癥狀。

    1.2.2 丁螺環(huán)酮 丁螺環(huán)酮是一種部分5-HTlA（5-HTlA）受體激動(dòng)劑，Davidson等的研究結果為丁螺環(huán)酮與安慰劑相比對焦慮癥狀的控制差別并不是很明顯，研究者認為這種結果可能與實(shí)驗前苯二氮卓類(lèi)藥的應用有關(guān)。由于丁螺環(huán)酮與其他治療相比優(yōu)勢不明顯，且存在缺少治療抑郁癥狀等合并癥狀的證據，緩解焦慮癥狀所需要的時(shí)間相對較長(cháng)等問(wèn)題，丁螺環(huán)酮在廣泛性焦慮障礙的臨床治療中的應用受到了限制。

    1.2.3 抗精神病藥 抗精神病藥治療嚴重的焦慮由來(lái)已久，但由于抗精神病藥有嚴重的運動(dòng)以及代謝相關(guān)不良反應，對廣泛性焦慮障礙治療的應用受到了限制。目前抗精神病藥大多是作為增效劑在難治性廣泛性焦慮障礙的治療中應用，常用的有阿立哌唑、齊拉西酮、利培酮、奧氮平、奎硫平等。其相關(guān)的研究證據如下：Hoge等開(kāi)放式研究結果顯示，在抗抑郁劑或苯二氮卓類(lèi)藥的基礎上增加阿立哌唑對難治性廣泛性焦慮障礙有效，并指出阿立哌唑的起始劑量應為10mg/d.Lohoff等進(jìn)行的一項為期8周的隨機雙盲對照研究顯示，增加20一80 mg/d的齊拉西酮對難治性廣泛性焦慮障礙的治療有效。Brawman-Mintzer等對40例難治性廣泛性焦慮障礙患者進(jìn)行的隨機雙盲對照研究，結果顯示增加利培酮有利于難治性廣泛性焦慮障礙的治療，增加劑量一般為3 mg/d.Pollack等完成的隨機雙盲對照研究中，對24例氟西汀治療無(wú)效的廣泛性焦慮障礙患者增加奧氮平或安慰劑治療，結果顯示增加奧氮平的患者癥狀緩解更好，認為增加8.7 mg/d左右的奧氮平有利于SSRIs單一治療無(wú)效的廣泛性焦慮障礙患者。Merideth等進(jìn)行了一項8周隨機對照研究結果顯示，奎硫平150—300mg/d單一治療廣泛性焦慮障礙有效。

    雖然很多研究支持增加第2代抗精神病藥更有利于難治性廣泛性焦慮障礙的治療，但也有研究不支持此結論。LaLonde等的Meta分析結果表明，治療中增加第2代抗精神病藥與增加安慰劑相比對難治性廣泛性焦慮障礙并無(wú)差異，所以對此需要進(jìn)一步的循證學(xué)研究。

    2 心理治療

    2.1 支持性心理治療 支持性心理治療通過(guò)給患者解釋病因、治療情況等在臨床上被廣泛接受。這種治療方法關(guān)注患者的酗酒、**、煙草成癮等問(wèn)題幫助患者減少外部**因素提高睡眠質(zhì)量，同時(shí)幫助患者練習一些簡(jiǎn)單的應對焦慮的方法，例如幫患者花些時(shí)間理順思路，區分擔心內容的必要性，找出解決問(wèn)題的關(guān)鍵方法及相應步驟，盡管該方法的循證證據不多，但有專(zhuān)家總結練習作為一種輔助治療方法對精神障礙包括焦慮障礙的治療都是非常有效的。

    2.2 認知行為治療 是廣泛性焦慮障礙治療中最常采用的一種心理治療方法。認知行為治療就是通過(guò)及時(shí)發(fā)現和消除患者的不合理信念和錯誤的認知評價(jià)，幫助患者建立健康的認知系統和行為應對方式，包括認知治療和行為治療兩方面內容。一篇系統綜述對廣泛性焦慮障礙的認知行為治療的22項研究進(jìn)行了Meta分析，結果表明認知行為治療對廣泛性焦慮障礙的短期治療效果優(yōu)于等待治療和接受普通治療的患者，但該綜述也指出，盡管認知行為治療被認為是廣泛性焦慮障礙目前最有效的心理治療方法，仍有至少50%的廣泛性焦慮障礙患者在接受認知行為治療后臨床治療效果不理想。如何更好的利用認知行為治療，提高廣泛性焦慮障礙的治療效果仍需要進(jìn)一步的研究和探索。

    2.3 心理動(dòng)力性心理治療 心理動(dòng)力性心理治療是通過(guò)語(yǔ)言交談，探索患者的內心情感以及人際交流中的行為，將患者過(guò)去的體驗與現在的癥狀聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行理解，從而改變患者現在的行為模式，以此達到治療目的。2007年，Leichsen—ring等將57例廣泛性焦慮障礙患者隨機分組，29例接受認知行為治療，28例接受短程心理動(dòng)力性心理治療，在治療結束和結束后6個(gè)月評估了兩種治療的短期效果，結果顯示心理動(dòng)力性心理治療和認知行為治療同樣對廣泛性焦慮障礙患者的焦慮和抑郁癥狀有很好的緩解作用，兩種治療具有相同的短期治療效果。Salzer等為了解認知行為治療和心理動(dòng)力性心理治療的長(cháng)期療效，對參與隨機對照研究的廣泛性焦慮障礙患者在治療結束后12個(gè)月進(jìn)行評估，結果顯示短程動(dòng)力性治療和認知行為治療對廣泛性焦慮障礙具有相同的長(cháng)期療效，短程動(dòng)力治療在治療結束后12個(gè)月也仍可保持較為明顯和穩定的效果。Ferrero等的一項研究結果顯示，心理動(dòng)力性心理治療與藥物治療對廣泛性焦慮障礙患者的癥狀都有較好的緩解作用，二者的治療效果短期和長(cháng)期比較差異不明顯。雖然臨床上心理動(dòng)力性心理治療已經(jīng)得到廣泛應用，但心理治療的大部分研究還是集中于認知行為治療的效果，由于費用、設置嚴格、評估困難等原因，心理動(dòng)力性心理治療在廣泛性焦慮障礙中應用的研究目前較少，導致利用心理動(dòng)力性心理治療廣泛性焦慮障礙的循證學(xué)依據還不充分，需要進(jìn)一步擴大研究樣本，更多的了解心理動(dòng)力性心理治療的優(yōu)勢或不足，為其在廣泛性焦慮障礙治療中的臨床應用提供依據。

    3 藥物治療合并心理治療

    以上臨床循證學(xué)證據表明，目前臨床常用廣泛性焦慮障礙的治療方法都一定程度有效，但由于治療依從性、藥物不良反應、應激應對能力、人格特征等各種原因，目前廣泛性焦慮障礙的治療緩解率仍較低，病程遷延，復發(fā)率高。所以一些研究嘗試將認知行為治療和藥物結合治療廣泛性焦慮障礙，希望可以提高療效。Wetherell等的研究結果表明，艾司西酞普蘭治療廣泛性焦慮障礙時(shí)增加認知行為治療可以顯著(zhù)的減少焦慮癥狀和病理性擔心癥狀，可以使得大部分患者完全緩解，且在一部分患者身上停止治療后保持了較長(cháng)時(shí)間的療效。國內孫正海等對72例廣泛性焦慮障礙患者隨機分為研究組和對照組各36例，研究組使用心理治療聯(lián)合丁螺環(huán)酮和**，對照組單純使用丁螺環(huán)酮和**治療，結果顯示與單純藥物治療相比，聯(lián)合治療有效率增加，能夠減少服藥劑量和藥物不良反應。但Black認為雖然合并治療更有效的觀(guān)點(diǎn)在經(jīng)驗上被廣泛接受，但缺乏相應的證據支持，合并治療與單用藥物治療廣泛性焦慮障礙相比沒(méi)有明顯的優(yōu)勢。Crits—Christoph等進(jìn)行隨機對照研究，117例廣泛性焦慮障礙患者分別接受文拉法辛緩釋劑與認知治療結合和單用文拉法辛緩釋劑治療，并隨訪(fǎng)6個(gè)月療效，結果顯示文拉法辛緩釋劑與認知治療結合組較單用文拉法辛緩釋劑治療組并無(wú)療效優(yōu)勢。綜上所述，目前藥物和心理治療結合對廣泛性焦慮障礙的循證學(xué)證據尚不充分，尤其是認知行為治療以外的心理治療方法，不同心理治療和不同藥物的選擇對療效的影響還有待進(jìn)一步的探索。

    目前藥物治療和心理治療已成為廣泛性焦慮障礙治療中兩種并重的治療手段，但都各自存在著(zhù)局限，如何更客觀(guān)有效地選擇利用現有的治療方法，將藥物治療與心理治療規范而又合理地結合起來(lái)，制定出個(gè)體化的治療方案，提高治療效果，應作為今后廣泛性焦慮障礙治療的臨床和研究中探索的方向和重點(diǎn)。

    （徐海婷，李惠，肖澤萍。 廣泛性焦慮障礙藥物和心理治療的研究進(jìn)展[J]. 臨床精神醫學(xué)雜志，2013,03:207-209.）