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    一、黑色素瘤簡(jiǎn)介

    惡性黑色素瘤，是一種高度惡性的黑色素細胞腫瘤，易發(fā)生轉移，主要涉及皮膚。黑色素瘤是發(fā)病率增長(cháng)最快的惡性腫瘤之一，年增長(cháng)率為3%——5%。黑色素瘤是由遺傳性基因變異和所處環(huán)境的風(fēng)險導致的，最重要的外源性致病因素是暴露在紫外線(xiàn)的照射中。黑色素瘤診斷包括病理學(xué)診斷標準和臨床診斷標準。
    黑色素瘤診斷方法主要包括查體、病理組織學(xué)檢查和影像學(xué)檢查（包括超聲顯像、CT、MRI和PET—CT）。
    黑色素瘤早期治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式為擴大切除，擴切范圍根據T分期（浸潤深度）決定。

    二、黑色素瘤病因

    皮膚黑色素瘤的病因目前唯一的證據是與過(guò)度接受紫外線(xiàn)照射相關(guān)。日光中的紫外線(xiàn)灼傷皮膚并誘導DNA突變。紫外線(xiàn)中的UVA（UltravioletA）和UVB（UltravioletB）都能誘導黑色素瘤的發(fā)生，但UVB是對黑色素細胞中某種基因起破壞作用并誘導發(fā)病的主要原因。UVA還能抑制免疫系統的某些功能，從而加速腫瘤的形成。白種人中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型（淺表擴散型和結節型）與長(cháng)期或間歇性高強度的紫外線(xiàn)照射明確相關(guān)。另外光敏型皮膚易生雀斑，有大量普通痣或發(fā)育異常的痣以及皮膚癌家族史等通常被認為是發(fā)病的高危人群。亞洲（包括我國）和非洲地區黑色素瘤患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線(xiàn)極少的地方，其病因仍不明確。不恰當的處理有可能誘發(fā)色素痣惡變和迅速生長(cháng)，如刀割、繩勒、鹽腌、激光和冷凍等局部**。內分泌、化學(xué)、物理因素對黑色素瘤的發(fā)生是否有影響還不得而知。

    三、黑色素瘤病理解剖

    病變多發(fā)生于真皮和表皮交界處，瘤細胞類(lèi)似痣細胞，但明顯異型，細胞間質(zhì)和細胞內充滿(mǎn)黑色素，根據細胞形態(tài)和黑色素量的不一，可分5型：

    1.大上皮樣細胞多見(jiàn)，細胞呈多邊形。
    2.小上皮樣細胞核大而不典型。
    3.梭形細胞胞質(zhì)呈原纖維樣，核大染色深。
    4.畸形細胞為單核或多核。
    5.樹(shù)枝突細胞比正常黑色素細胞大，胞核異型，瘤細胞對酪酶呈強陽(yáng)性反應，含黑色素少時(shí)，在HE切片內難以證實(shí)，故有“無(wú)黑色素性黑色素瘤”之稱(chēng)，但若用銀染色，在少數細胞內仍可檢出黑色素。

    四、黑色素瘤分類(lèi)分型

    按黑色素瘤形態(tài)分為2型

    （1）結節型黑色素瘤：病變呈結節狀高出皮面，顏色多呈黑色，也可為褐色，藍黑色，灰白色和淡紅色，周?chē)@以紅暈，表面光滑，呈息肉樣或菜花樣，發(fā)展迅速可自行潰破而滲血。此型很早發(fā)生轉移，出現預警區域性淋巴結腫大，并常轉移至肺、腦、肝等臟器。轉移前接受治療者，5年生存率為50%——60%.

    （2）淺表型黑色素瘤：或稱(chēng)濕疹樣癌，生長(cháng)較慢，轉移也較遲。5年生存率為70%.

    五、黑色素瘤輔助檢查

    5.1 黑色素瘤優(yōu)先檢查

    5.1.1 黑色素瘤優(yōu)先檢查： 血清免疫標記

    檢查描述：
    1.抗人黑色素瘤血清做間接免疫熒光標記黑色素組織，當抗血清稀釋為1∶2時(shí)，最高陽(yáng)性率可達89%.
    2.用Vacca雙PAP免疫酶標記法標記測定，當抗血清稀釋度為1∶400時(shí)，82.14%呈陽(yáng)性反應。

    5.1.2 黑色素瘤優(yōu)先檢查： 色素原檢查

    檢查描述：
    黑色素原經(jīng)腎排出后氧化，使尿液呈暗褐色，稱(chēng)黑色尿。若在尿液中加入氯化鐵、重鉻酸鉀、硫酸，可促進(jìn)其氧化，再加硝酸鈉，尿液呈紫色；先加醋酸，再加氫氧化鈉，尿液呈藍色。

    5.2 黑色素瘤優(yōu)先檢查：黑色素瘤并發(fā)癥

    遠隔轉移：
    晚期可能并發(fā)淋巴結等部位的遠隔轉移。

    六、黑色素瘤診斷標準

    臨床分期

    臨床分期根據原發(fā)灶的范圍、淋巴結轉移的情況和影像學(xué)檢查有否遠隔轉移等結果來(lái)估測病期。

    （1）Ⅰ期：無(wú)區域淋巴結轉移。
    （2）Ⅱ期：伴有區域淋巴結轉移。
    （3）Ⅲ期：伴有遠處轉移。

    七、黑色素瘤鑒別診斷

    7.1 具有黑色素性的病變

    體征/癥狀鑒別：

    （1）幼年性藍色素瘤，為良性，呈紫紅色豆粒大小結節，色素分布均勻，邊緣光滑，無(wú)毛發(fā)，局部皮膚變薄，切片檢查黑色素缺如。
    （2）色素性基底細胞癌。
    （3）頭皮纖維瘤，生長(cháng)緩慢，表面常有均勻色素，界限清楚，瘤質(zhì)常較硬，與表皮粘連緊密。
    （4）日光性雀斑樣痣，多見(jiàn)于老年人，日光曝曬部位，色素均勻，邊緣整齊。
    （5）某些血管性疾病，如頭皮血管瘤、栓塞性毛細血管性動(dòng)脈瘤等。

    7.2 非色素性病變

    體征/癥狀鑒別：
    與無(wú)色素性黑色素瘤類(lèi)似，如化膿性肉芽腫，有局部炎癥史，鑒別不難。

    八、黑色素瘤治療細則

    8.1黑色素瘤治療細則：手術(shù)切除

    宜早期施行對原發(fā)瘤的切除，若冷凍切片證實(shí)為黑色素瘤，則手術(shù)應做擴大切除。傳統理論認為切除范圍應包括瘤外5cm區域。但近年來(lái)傾向于同意Mohs的觀(guān)點(diǎn)，認為面部只需切除瘤外1cm區域，其他部位黑色素瘤切除瘤外2cm區域即已足夠。術(shù)后4——6周，可根據頭皮淋巴結引流方向作區域性頭頸部淋巴清除，有利于提高生存率。

    8.2黑色素瘤治療細則： 物理治療

    適用于淺表型和早期病變，可用激光或液氮，術(shù)后輔以放射治療。

    8.3 黑色素瘤治療細則：化學(xué)治療

    對已轉移者，化療可延緩病情惡化。

    （1）抗黑色素瘤素（三嗪咪唑胺，簡(jiǎn)稱(chēng)DIC或DTIC），每天2.5mg/kg加入150ml5%葡萄糖液或生理鹽水中快速靜脈滴注（10——15min），連用10天為一療程，3周后可做第2療程。具有抑制骨髓和胃腸道反應及感冒樣癥狀。應用第2療程前須做白細胞數檢查。對晚期患者可試行同側頸外動(dòng)脈插管，

    便于多次連續注射治療，以提高療效。

    （2）雙氫氯乙亞硝脲（BCNU），每天2.5mg/kg加入250——500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，每周2次，連用3周為一療程。

    （3）洛莫司汀（CCNU）200mg一次口服，每6周1次，服藥前注射甲氧氯普胺（滅吐靈）以防嘔吐。洛莫司汀（CCNU）亦具有抑制骨髓作用，需反復檢查白細胞數。

    8.4 黑色素瘤治療細則：免疫治療

    應用自身腫瘤制成的疫苗，皮內注射，每周1——2次。此外，可選用阿地白介素（白細胞介素-2）（每天2萬(wàn)U,20天為一療程）、卡介苗接種、轉移因子、左旋咪唑、LAK細胞、中草藥等以提高免疫力。

    九、黑色素瘤預后

    黑色素瘤預后預后：黑色素瘤復發(fā)和轉移率均較高，預后差。影響預后的因素包括：

    1.與腫瘤浸潤深度有關(guān)根據世界衛生組織對一組惡性黑色素隨訪(fǎng)的結果，預后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%,≥4mm者僅25%.
    2.淋巴結轉移情況無(wú)淋巴結轉移者5年生存率為77%,而有淋巴結轉移者僅31%.生存率還與淋巴結轉移的多少有關(guān)。
    3.病灶部位惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%,上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預后則更差。
    4.年齡與性別一般認為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。
    5.手術(shù)方式即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm,切除范圍距腫瘤邊緣2——3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規格的區域淋巴結清除術(shù)，常會(huì )促進(jìn)腫瘤向全身播散，影響預后。預防：無(wú)特殊。