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    研究顯示，在不能手術(shù)切除但局限于肝內的肝癌介入治療碘油沉積不佳、伴有門(mén)靜脈和（或）下腔靜脈癌栓、伴淋巴結轉移的肝癌患者，接受外放療可使中位生存期延長(cháng)4~6個(gè)月；對于出現腎上腺轉移、骨或軟組織轉移的肝癌患者，接受外放療可使轉移灶縮小、癥狀緩解，外放療對肺或腦轉移也有效。

    目前各期肝癌放療臨床報道的循證醫學(xué)證據級別均不高，但鑒于其他治療手段也未有更高級別循證醫學(xué)證據或顯示更好療效。盡管放療對肝癌仍起姑息作用，但應充分考慮其潛在益處。
 

    1早期肝癌放療獲益尚不明確

    目前各國的原發(fā)性肝癌診治指南均推薦，早期肝癌患者應接受腫瘤切除、肝移植，腫瘤小于3cm者行無(wú)水酒精注射或射頻消融。這些治療方法的5年生存率為50%~80%。不宜手術(shù)切除者可采用介入栓塞化療。

    立體定向放療能精確照射到腫瘤，正常組織受到的放射損傷小。接受立體定向放療的肝癌患者，3年生存率約為60%，5年生存率資料目前缺乏，而且相關(guān)臨床報道病例數少，均為不宜手術(shù)的患者，故確切受益還需進(jìn)一步臨床研究。

    2中晚期肝癌放療受益彰顯

    不能切除的局限性肝癌：介**合放療可彌補單純介入不足

    對腫塊最大直徑>5cm的肝癌患者，介入栓塞化療很難使腫塊完全缺血、壞死。臨床也觀(guān)察到，腫塊越大者介入栓塞化療效果越不理想。這是由于大的肝內腫塊存有肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈的雙重血供，介入栓塞化療即使完全栓塞腫瘤動(dòng)脈，門(mén)靜脈血供仍存，殘留的腫瘤細胞成為日后復發(fā)、轉移的根源。因此，介入栓塞化療結合放療，可彌補單純介入治療的不足。

    作者團隊的回顧性資料顯示，聯(lián)合放療患者的中位生存期為25個(gè)月，較單純介入治療患者生存期長(cháng)，差異有統計學(xué)意義。國內外也有大量相似的報道，2年生存率為50%~60%。

    伴門(mén)靜脈/下腔靜脈癌栓：放療能延長(cháng)生存

    伴有癌栓的肝癌患者預后很差，如未加治療，中位生存時(shí)間僅為2.4~2.7個(gè)月。

    作者所在醫院報道的研究顯示，121例癌栓患者接受外放療，1年生存率為34.4%，中位生存期8.9個(gè)月；同期非放療對照組1年生存率為11.4%，中位生存期為4個(gè)月。

    據韓國學(xué)者報告，門(mén)靜脈癌栓患者接受放療的中位生存期為11.6個(gè)月。日本學(xué)者報道，門(mén)靜脈癌栓患者接受放療的中位生存期10個(gè)月。

    我國**學(xué)者報道，門(mén)靜脈癌栓患者服用索拉非尼者和安慰劑后，中位生存期分別為5.6和4.1個(gè)月。

    腹腔淋巴結轉移：放療減少淋巴結壓迫相關(guān)死亡

    肝癌患者一旦出現淋巴結轉移，大部分將失去手術(shù)機會(huì )，且介入、局部無(wú)水酒精注射和射頻治療均不適宜。

    作者所在醫院報道，62例肝癌伴淋巴結轉移患者接受外放療，同一時(shí)期另63例未接受外放療；放療組、非放療組中位生存期分別為9.4個(gè)月和3.3個(gè)月，1年生存率分別為42.1%和3.4%，2年生存率為19.9%和0%，差異均具統計學(xué)意義。43.5%非放療組患者死于淋巴結腫大相關(guān)并發(fā)癥，而放療組僅8%，外放療可降低淋巴結壓迫病死率。

    韓國和日本學(xué)者報道，肝癌伴淋巴結轉移患者中位生存期為10~13個(gè)月。

    腎上腺轉移：放療能縮小轉移灶

    肝癌伴腎上腺轉移的最佳治療方案仍然不確切。一些個(gè)例報道嘗試手術(shù)、介入栓塞化療、瘤**頻消融或外放射治療肝癌腎上腺轉移。

    肝癌伴腎上腺轉移常同時(shí)并發(fā)肝內腫瘤無(wú)法切除病灶、癌栓、淋巴結轉移、骨或肺部等遠處轉移，這些情況都不適合手術(shù)切除腎上腺轉移灶。從理論角度看，經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞化療有效，因為腎上腺病灶和肝癌一樣，血供豐富。但是經(jīng)導管對腎上腺動(dòng)脈或腎上腺轉移灶的**血管栓塞，在解剖學(xué)上比較困難，實(shí)際上通過(guò)血管介入難以實(shí)施。

    作者所在醫院利用放療技術(shù)治療55例不能手術(shù)切除的肝癌伴腎上腺轉移患者，治療后中位生存期達13.6個(gè)月。

    骨轉移：放療能明顯緩解癥狀

    肝癌伴骨轉移的治療包括外科手術(shù)、內外放射治療、氯膦酸二鈉（骨膦）和止痛藥物對癥處理，究竟哪一種治療最合理？目前仍無(wú)法回答這一問(wèn)題。其實(shí)，骨轉移放療可姑息止痛、治療費用少、療效確切，已得到廣泛接受。

    肝癌伴骨轉移放療的目的為緩解癥狀。作者所在醫院的資料顯示，肝癌伴骨轉移經(jīng)放療的疼痛緩解率為98.7%，患者中位生存期為7.4個(gè)月，但沒(méi)有證據肯定外放療可延長(cháng)患者生存期。

    其他部位轉移灶：放療能穩定病情

    肺轉移肺是肝癌的最常見(jiàn)轉移部位。絕大部分肝癌肺轉移是多發(fā)性，且病灶進(jìn)展比原發(fā)灶明顯緩慢，不到20%肝細胞癌肺轉移患者死亡由肺內病灶導致。

    作者所在醫院報道，對13例肝癌伴肺轉移患者行普通加速器進(jìn)行適形放療，患者2年生存率為70%。螺旋斷層放療的出現使肺轉移灶放療得以實(shí)現。

    韓國學(xué)者報道，對42例肝癌患者（共有152個(gè)肝內或肝外病灶，其中肺轉移灶占68.4%）用螺旋斷層放療機進(jìn)行放療，放療劑量為30~57.6Gy/10Fx，肺內病灶完全緩解率為26.3%，中位生存期為12.3個(gè)月。而用索拉非尼和安慰劑治療，患者中位生存期僅5.6個(gè)月和4.2個(gè)月。皮下或軟組織轉移臨床上常可以見(jiàn)到肝癌伴皮下或軟組織轉移灶患者。我國**長(cháng)庚醫院報道，18227人次接受肝內腫瘤無(wú)水酒精注射或活檢，39例出現皮下腫瘤種植；通過(guò)放療，43.6%（17/39）種植灶明顯縮小，其余患者腫塊穩定，無(wú)腫瘤進(jìn)展病例。

    腦轉移放療是所有腦轉移癌的主要治療手段。由于肝細胞癌屬于血供豐富型腫瘤，一旦出現腦轉移，豐富的血供可使凝血功能差的肝癌患者雪上加霜。腦轉移灶常伴瘤卒中，一旦發(fā)現肝癌腦轉移，必須刻不容緩地安排患者接受放療。

    韓國學(xué)者報道，肝癌伴腦轉移發(fā)生率為0.9%（62/6919），中位生存期只有6.8周，顱內病灶手術(shù)+術(shù)后全顱放療、單純放射治療/手術(shù)、不治療患者的中位生存期分別為33.6周、10周、2周，差別顯著(zhù)。

    3放療技術(shù)選擇

    目前二維放射治療已成為歷史，三維適形放療已經(jīng)普及。由于肝臟的呼吸運動(dòng)，C型臂加速器調強放療應用于肝癌仍存在諸多不確定性。肝癌的立體定向放療已有不少報道，前提是腫瘤小、單發(fā)病灶、足夠體積的正常肝。螺旋斷層放療的優(yōu)點(diǎn)是適用于多靶區，結合使用四維CT可以取得類(lèi)似調強的效果。

    三維適形放療三維適形放射治療中晚期肝癌的應用劑量很難超過(guò)常規分割劑量66Gy。由于正常肝對射線(xiàn)的耐受量低，肝內腫瘤大或者肝功能差者，放療劑量只能控制在50Gy左右。因此，三維適形放療對中晚期肝癌患者，只能起姑息作用。

    螺旋斷層放療螺旋斷層放療最大的優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)照射多靶區，相比常規放療和常規調強，可實(shí)現適形度很高的劑量分布，治療范圍大。

    韓國學(xué)者報道，對同時(shí)存在肝內和肝外病灶（肺、腎上腺、軟組織轉移），平均3.5個(gè)病灶，可用螺旋斷層放療；患者中位生存期為12.3個(gè)月，受放療病灶1年內局部控制率為79%，且沒(méi)有Ⅳ級不良反應。

    作者所在醫院用螺旋斷層放射治療肝癌的病例，可以同時(shí)針對癌栓、肝內原發(fā)灶放療，提高放療劑量，患者無(wú)明顯不良反應，從而達到根治性放療目的。螺旋斷層放療可使一部分肝癌患者從姑息放療走向根治性放療。

    質(zhì)子束質(zhì)子束由于特殊深度劑量分布的博拉格峰，在腫瘤內劑量分布均一，腫瘤后方劑量幾乎為零，腫瘤前方劑量低于光子。而且，博拉格峰的位置呈能量依賴(lài)性，能夠精確地調整到靶位置。

    目前用質(zhì)子治療肝癌報道最多的是日本，最近報道53例肝門(mén)區肝癌患者接受72.6Gy/22Fx的放療，患者3年生存率為45.1%，沒(méi)有Ⅱ級或以上的遠期不良反應。

    結語(yǔ)

    放療是肝癌綜合治療的重要組成，必須根據腫瘤特征而定。目前，僅對中晚期肝細胞癌患者才推薦外放療作為綜合治療的一部分，估計2/3肝癌患者在病程的某一階段需行放療。隨著(zhù)放療設備的進(jìn)步，更多的放療手段可以選擇，從事肝癌治療的醫生必須充分認識放療可能的益處，更準確地選擇患者，才能使放療能發(fā)揮應有的優(yōu)勢。