專(zhuān)家解讀血脂分層治療的意義和目標值
中國心血管病來(lái)勢洶洶，每年死于心血管病的約300萬(wàn)人，總死亡人數中每死亡3人就有1人是心血管病，每天心血管病死亡8200人，每小時(shí)心血管病死亡340人。在導致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）發(fā)生的多重危險因素中，高膽固醇是冠心病最重要的危險因素之一。有研究顯示，1984-1999年北京市冠心病死亡率增加，其中77%歸因于膽固醇水平的增高。因此，膽固醇管理是中國心血管病防止的關(guān)鍵舉措。在臨床工作中，我們應遵循指南管理膽固醇。
危險評估，因人而異
既往眾多血脂異常管理指南均強調根據血脂合適水平指導調脂治療。2001年美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療組第三次報告（ATPⅢ）中提出“雖然明確將降低血低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為降脂治療的首要目標，但在決定將LDL-C降至何種程度時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)合并其他冠心病的主要危險因素（包括吸煙、高血壓、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、早發(fā)冠心病家族史、年齡）。分析這些冠心病的主要危險因素將有助于判斷患冠心病的危險程度，并由此決定降低LDL-C的目標值。
《中國成人血脂異常防止指南（2007）》指出，全面評價(jià)心血管病的綜合危險是預防和治療血脂異常的必要前提。心血管危險因素的數目和嚴重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險程度，建議按照有無(wú)冠心病及其等危癥、有無(wú)高血壓、其他心血管危險因素的多少，結合血脂水平來(lái)綜合評估心血管病的發(fā)病危險，將人群進(jìn)行危險性高低分類(lèi)（表1）。
2009年加拿大發(fā)布的血脂異常指南即摒棄”血脂合適水平“描述，更強調根據心血管危險分層指導血脂干預的理念，從而使血脂管理更加具體、合理。貼近臨床。
2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì )（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南，更明確指出，血脂達標要因人而異，明確的”合適范圍值“有可能掩蓋卒中、冠心病、心肌梗死等風(fēng)險因素，導致心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險增高。
心血管事件發(fā)生率并非取決于個(gè)體具有某一危險因素的嚴重程度，僅僅靠血脂水平化驗結果并不能真實(shí)反應患者健康水平。因此，取消血脂水平分層，根據危險分層來(lái)決定血脂干預強度有著(zhù)更積極的意義。
提高血脂達標率
2006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，對全國21家省部級醫院和6家縣級醫院2237例正在服用調脂藥物的患者進(jìn)行的調查顯示，按照《中國成人血脂異常防止指南（2007）》推薦的LDL-C目標值，總達標率為50%,低危、中危、高危和極高危組達標率分別為91%、77%、49%和38%.危險分層越高者，達標率越低。可見(jiàn)，臨床醫生對高危人群進(jìn)行強化調脂的概念尚未充分貫徹到臨床實(shí)踐中。遵循指南，按照血脂分層，規范調脂治療，對提高達標率至關(guān)重要。
高危人群須重點(diǎn)關(guān)注降LDL-C達標
《中國成人血脂異常防止指南（2007）》指出，在進(jìn)行調脂治療時(shí)，應將降低LDL-C作為首要目標。
臨床上在決定開(kāi)始藥物調脂治療及制定達到的目標值時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)并存其他冠心病的主要危險因素。分析這些冠心病的主要危險因素將有助于判斷罹患冠心病的危險程度，由此決定降低LDL-C的目標值。不同的危險人群，開(kāi)始藥物治療的LDL-C水平及須達到的LDL-C目標值有很大的不同（表2）。
《高血壓患者膽固醇管理臨床指導建議》中，對高血壓患者的LDL-C目標值同樣給予明確推薦（表3）。
社區常見(jiàn)的高血壓合并≥1個(gè)靶器官損害、冠心病、糖尿病和（或）腦卒中的患者均屬于高危人群。由于高危人群發(fā)生心血管事件的風(fēng)險更高，因此需要更加積極的膽固醇管理和治療，須將LDL-C降至2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下。
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