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[病案討論] 發(fā)熱6天,偶爾咳嗽1天

2011-02-17 14:27 閱讀:3775 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫 作者:李*霞 責任編輯:李淑霞
[導讀] 男,18 歲。以“發(fā)熱6天,偶爾咳嗽1天”入院, 查血常規示:WBC4.8×109/L,Ly9.6%,Gr88.4%,HB134g/L。肺CT:左下肺陰影,考慮炎癥,建議復查。

     性別: 男 年齡: 18 歲
     主訴: 發(fā)熱6天,偶爾咳嗽1天
     現病史: 緣于入院前6天無(wú)明顯誘因出現發(fā)熱,其熱勢無(wú)明顯晝夜變化,最高體溫達40.0°C,伴頭痛、乏力、口干,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)咯血、盜汗,無(wú)厭油、惡心、嘔吐,無(wú)皮膚黃染、皮疹,無(wú)腹痛、腹瀉,曾就診于我院門(mén)診。查血常規示:WBC11.4×109/L,Ly8.5%,Gr89.0%,HB114g/L。予以“抗炎、退熱”治療(具體不詳),體溫正常,次日發(fā)熱再發(fā),熱勢反復。1天前無(wú)明顯誘因出現偶爾咳嗽,痰少,色黃,不易咳出,無(wú)皮膚黃染、皮疹,無(wú)腹痛、腹瀉,為進(jìn)一步診治,于今就診于我院門(mén)診,門(mén)診遂擬“發(fā)熱原因待查”收住入院。發(fā)病以來(lái),患者精神欠佳,體重無(wú)明顯減輕。辰下癥:發(fā)熱、咳嗽、痰少,不易咳出,寐安,納差,二便尚調。
     既往史: 否認心、腦、肝、腎等重大器官疾病史,否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史,否認輸血及血制品史,否認藥物及食物過(guò)敏史,否認外傷、手術(shù)史。預防接種史不詳。
     體格檢查: T39.5℃,P92次/分,R20次/分,BP124/72mmHg。神志清楚,發(fā)育正常,自動(dòng)**,查體合作,步行入院。舌紅,苔薄黃,脈浮數。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,未見(jiàn)肝臟、蜘蛛痣,無(wú)皮下出血點(diǎn)、瘀斑、皮疹。鎖骨上、腋窩及腹股溝等淺表淋巴結未觸及腫大。五官端正,眼瞼無(wú)浮腫,瞼結膜無(wú)蒼白,鞏膜無(wú)黃染,雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,口唇無(wú)紫紺,伸舌居中,咽無(wú)充血,雙側扁桃體無(wú)腫大,未見(jiàn)明顯膿性分泌物。頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,雙側甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對稱(chēng)無(wú)畸形,雙側語(yǔ)顫對稱(chēng),叩診清音,左肺呼吸音粗,可聞及細濕性啰音。心律92次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛,墨菲氏征陰性,麥氏點(diǎn)無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及,肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統檢查:雙側肢體肌力、肌張力正常,雙側肱二、三頭肌腱反射,膝腱、跟腱反射正常,雙側巴彬斯基征、奧本海姆征、查多克征、貢達征、霍夫曼征未引出。


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